推荐收藏 | 结节性硬化的临床、影像学表现

影像时间

病例展示

临床病史：男，31 岁。反复腰痛一年

影像学检查：

颅脑 MR：双侧大脑半球皮层及皮层下白质可见多发斑片状异常信号，室管膜下可见结节状等 T1 信号。

肝脏、双肾可见多发团块状、结节状异常密度，其内可见多发脂肪密度影，增强扫描实性成分明显强化。

结节性硬化

结节性硬化症 (tuberous sclerosis complex，TSC) 是一种以全身多器官血管平滑肌脂肪瘤 (angiomyolipomas，AML) 病变为特征的常染色体显性遗传性疾病。TSC 几乎可以累及人体所有的器官和系统，最常见的是皮肤、脑、肾脏、肺和心脏的良性肿瘤，由于正常实质被多种类型细胞结构所替代，导致相应器官或系统出现功能障碍。临床特征：脂肪腺瘤、癫痫发作和智力低下。致病基因：9q34（TSC1）或 16p13.3（TSC2）。TSC1 或 TSC2 基因突变后激活下游哺乳动物雷帕霉素靶蛋白 (mammalian target of rapamycin，mTOR) 信号通路，正常细胞中 mTOR 通路可调节基因转录、蛋白质翻译、核糖体合成等生物过程，影响细胞生长、增殖、分化、凋亡、自噬等生命活动。在多数肿瘤中，都存在 mTOR 通路的活化，mTOR 的活化会导致细胞生长和增殖失控，从而导致肿瘤的发生。TSC2 基因突变容易引起严重的肾血管平滑肌脂肪瘤 (renal angiomyolipomas，RAML)、肾囊肿并增加肾癌进展的风险，因而 TSC2 基因突变型比 TSC1 突变型临床表现更严重。

诊断

TSC 的诊断：

1）基因诊断：检测到 TSC1 或 TSC2 基因致病性突变可以确诊为 TSC。致病性突变包括明确导致 TSC1 或 TSC2 蛋白质功能失活的突变 (如框移突变或无义突变)、蛋白合成受阻的突变 (如大片段基因缺失)、或影响蛋白质功能的错义突变。其他类型的 TSC1 或 TSC2 基因突变，若无明确对蛋白质功能的影响则不能确诊 TSC。值得注意的是，应用传统的基因检测方式有 10%～25% 的 TSC 患者无法检出基因突变，因此，基因检测阴性不能排除 TSC。

2）临床诊断：TSC 的临床特征分为主要特征和次要特征。患者具有 2 个主要特征或 1 个主要特征＋2 个以上次要特征可确诊为 TSC，仅有肾脏血管平滑肌脂肪瘤和淋巴管肌瘤病两个主要特征，无其他特征不能确诊为 TSC；患者具有 1 个主要特征或 2 个次要特征为可疑诊断。

结节性硬化症临床诊断主要特征

A. 色素脱失斑 (箭头所示)；

B. 血管纤维瘤；

C. 头部纤维斑块；

D. 指 (趾) 甲纤维瘤；

E. 鲨革斑；

F. 视网膜血管平滑肌脂肪瘤；

G. 皮质发育不良；

H. 室管膜下结节；

I. 室管膜下巨细胞星形细胞瘤；

J. 心脏横纹肌瘤；

K. 淋巴管肌瘤病；

L. 肾血管平滑肌脂肪瘤

结节性硬化症临床诊断次要特征

A. " 斑斓 " 皮损；

B. 牙釉质点状凹陷 (箭头所示)；

C. 口腔纤维瘤；

D. 视网膜色素斑；

E. 非肾血管平滑肌脂肪瘤；

F. 多发性肾囊肿

影像学表现

1）神经系统：TSC 的特征是皮质结节、室管膜下结节和室管膜下巨细胞星形细胞瘤（subependymal giant cell astrocytoma，SEGA）。

室管膜下钙化结节

皮质结节

室管膜下结节

皮质结节

室管膜下巨细胞星形细胞瘤

室管膜下巨细胞星形细胞瘤

2）肾脏：可表现为血管平滑肌脂肪瘤（AML）、多发肾囊肿及肾癌。肾脏 AML 可见于 70%～80% 的成年 TSC 患者，常为双侧、多发病变，肿瘤大小及数量随年龄增长而逐渐增加，从而出现腹部巨大肿块、阵发性或持续性腹痛，甚至发生急性腹膜后大出血，严重者可造成低血容量休克甚至死亡，少数患者可出现肾功能不全、尿毒症等终末期肾病，是 TSC 成年患者最常见的致死原因。TSC-肾脏 AML 的主要特点是双侧病变、多发、肾脏结构改变，极易导致出血和肾功能损害，这些都与散发的伸张 AML 不同。CT 检查表现为大小不等、多房状、有分隔、边缘清晰的低密度脂肪成分，有条索状组织存在。CT 值一般为－40～－20 HU，CT 值 <－10 HU 可认为有脂肪组织存在，如有出血或脂肪成分较少，其密度增加，CT 值为 20～60 HU，增强扫描可不均匀强化，但乏脂肪 AML 具有强化均匀和持续的特点。MRI 检查 AML 中的脂肪成分 T1 加权像显示高信号，T2 加权像显示低信号，压脂序列有助于与腹膜后脂肪鉴别。专家组推荐平扫 MRI 为诊断及随访 TSC-肾脏 AML 的首选影像学检查。TSC-肾脏 AML 临床分级推荐采用荷兰乌得勒支大学医学中心的分级标准，MRI 或腹部增强 CT 检查评估患者 AML 的大小、数目及肾脏形态。

双肾脏多发囊肿

3）肺：主要表现为淋巴管肌瘤病（LAM），LAM 病理上为局限性薄壁囊肿，囊壁含异常增生的平滑肌纤维。CT 见两肺散在分布大小不等的薄壁囊腔，边界清，直径 0.5～2.0 cm，可以合并气胸，晚期可出现囊腔融合，导致肺间质纤维化。

4）肝脏：肝脏 AML 较少见，CT 表现为边界清楚，内含脂肪密度的肿块；增强肿块呈不均匀强化。

5）骨：TSC 的骨骼 CT 表现为 (1) 骨骼多发硬化小结节；(2) 牙质样骨增生或类骨纤维结构不良样改变；(3) 骨皮质增生。

6）心脏：2/3 患者有心脏横纹肌瘤，极少数为 AML。

作者 | 影像 shine

内容策划 | 小雪球、彭龙

插图来源 | 作者提供

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参考文献 | （向下滑动）

1、Krueger D A, Northrup H. Tuberous Sclerosis Complex Surveillance and Management: Recommendations of the 2012 International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference[J]. Pediatric Neurology, 2013, 49(4):243.

2、Portocarrero L, Quental K N, Samorano L P, et al. Tuberous sclerosis complex: review based on new diagnosticcriteria[J]. An.bras.dermatol, 2018, 93.