|
2023年2月，欧洲心脏病学会心衰协会发布了晚期心衰患者中正性肌力药物的应用临床专家共识。 近期，北杨杰孚、阜外医院张健、北京朝阳医院陈牧雷和王欣、中国人民解放军总医院董蔚、天津医科大学第二医院李广平等专家对这一共识进行了解读。 专家指出，以往国内外心衰指南建议，对于有器官灌注不良或休克证据的急性失代偿心衰患者，应该使用正性肌力药物。 而这版欧洲共识指出，在一些没有急性严重失代偿的晚期慢性心衰患者中，应用正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺、米力农和左西孟旦等 ）可能也是合理的。这为正性肌力药物的使用开辟了新的适应人群，也对临床医生合理规范使用正性肌力药物提出更高要求。 晚期心衰的定义 欧洲共识指出，只有明确晚期心衰定义，才能帮助各级医生在临床中精准定位适应人群，这是实现正性肌力药物合理化应用的前提。 晚期心衰是指：尽管给予指南指导下的心衰优化治疗（药物、器械或外科手术等），仍存在顽固心衰症状及体征、需反复住院、心脏功能严重受损的一类心衰患者。 晚期心衰患者约占心衰患者总数的1%~10%，其生活质量及临床预后较其他类型心衰患者更差。 通常情况下，这些患者的射血分数严重降低，目前指南指导的药物治疗方法无法良好控制患者症状，所以在特定情况下，正确使用正性肌力药物对这些患者可能合适。 当然，晚期心衰只是临床的一个阶段，但对于医生的急诊处理来说，并不要求对每一位患者进行分期。 因此，医生应结合患者的临床情况使用正性肌力药，并不仅限于晚期心衰患者。 正性肌力药物的临床适应证 需明确的是，正性肌力药物可适用于急性心衰、慢性心衰急性加重及晚期心衰患者在内的三大类患者，在前两大类患者中应用更为常见。 正性肌力药物适用于低心输出量导致的持续低血压和（或）组织低灌注者（在已排除低血容量情况下）。 值得强调的是，绝大多数情况下正性肌力药物仅用于射血分数降低的心衰（HFrEF）患者，原则上并不用于射血分数正常的心衰患者。 共识指出，在没有急性严重失代偿的晚期心衰患者中，以下几种临床情况可考虑使用正性肌力药物： （1）持续性充血，袢利尿剂或联合利尿剂治疗无效； （2）植入左心室辅助装置或心脏移植术前脏器功能状态的评估、改善和桥接治疗； （3）无法或无条件进行左心室辅助装置植入或心脏移植术的晚期心衰患者的姑息治疗。 我国专家认为，对于第一种情况，除了要强调有容量负荷加重，还要同时存在低心输出量和（或）组织器官低灌注的情况下才能够使用正性肌力药物。 单纯容量负荷过重或利尿剂抵抗患者，仍应以调整利尿剂给药途径、剂量及联合用药为主。 如果利尿药效果仍不佳，可考虑进一步行超滤或者血滤等方法减轻容量负荷，而不能以强心药物来替代利尿药使用。 鉴于国内左心室辅助装置植入和心脏移植术例数有限，对于第二种情况，可参照该共识意见在临床实践中总结我国的用药经验。 对于接受晚期心衰姑息治疗的患者，合理地选择正性肌力药物治疗，也可能带来改善生活质量方面的获益。 由于此类患者可能会有心衰反复加重，所以该共识提出门诊甚至家庭输注正性肌力药物的方式，但是从我国国情出发，不建议在家庭输注正性肌力药物，门诊输注也需要在有一定心衰救治能力和心电、血压监测设施的医院实施。 从具体用药来看，多巴酚丁胺和米力农用药时间比较长，为了避免输注过程中发生静脉炎需中心静脉置管，而左西孟旦每次输注时间相对更短，用药间隔较长，可达2周左右，更为便捷。 有一点需要强调，即使患者正在接受正性肌力药物治疗，使用指南推荐的改善心衰患者预后的药物仍然是基石，能不停用尽量不停用。 提出正性肌力药物依赖的概念 正性肌力药物依赖定义为，因出现在以下情况，未能在72 h内停用静脉正性肌力药物（包括肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、米力农）：（1）出现症状性低血压；或（2）肾功能或肝功能恶化（定义为eGFR下降＞30% 或有重要临床意义的肝酶或INR升高）；或（3）淤血加重导致NYHA心功能分级Ⅳ级症状或症状持续（袢利尿剂未减量的情况下）。 注意：不应在同时开始使用或上调β受体阻滞剂或RAS抑制剂的剂量时诊断正性肌力药物依赖。 另外，如果患者已持续静脉应用正性肌力药物>7 d，正性肌力药物依赖定义为：每次尝试减量后72 h时未能降低输注速率。在输注左西孟旦的情况下，药物依赖定义为上次输注后10 d内需要再次输注。 如果患者已经没有后续治疗措施，处于临终前状态，应和患者及家属坦率沟通，适时停用正性肌力药物治疗，而不应该无限度地持续使用正性肌力药物。 正性肌力药物的特点及使用时机 目前，临床上常用的正性肌力药物主要有四大类：β肾上腺素能受体激动剂、洋地黄类药物、磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂、钙离子增敏剂。 β肾上腺素能受体激动剂 多巴胺仅适用于心率不是很快、心律失常风险不高的心衰患者；心原性休克时，首选去甲肾上腺素维持收缩压，很少在慢性心衰患者中使用；肾上腺素适用于应用其他正性肌力药物后仍然出现心原性休克或合并显著低血压的患者。 注意：晚期心衰患者多长期使用β受体阻滞剂，所以对β肾上腺素能受体激动剂的反应不佳，此类患者心衰加重时不推荐应用β肾上腺素能受体激动剂治疗，可选用钙离子增敏剂或磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂类正性肌力药物。 洋地黄类药物 根据我国2019年发布的《洋地黄类药物临床应用中国专家共识 》建议，洋地黄类药物可用于心衰合并心房颤动患者的室率控制，也可在应用利尿剂、ACEI/ARB/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂的情况下仍持续有症状的慢性HFrEF患者中应用。 注意：此类药物治疗窗窄，应小剂量使用地高辛，用药期间应监测患者症状、心率、肾功能及电解质、地高辛浓度等，推荐血药浓度维持在0.5~0.9 μg/L。 磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂 目前研究尚未发现磷酸二酯酶抑制剂能够给心衰患者提供额外获益。 钙离子增敏剂 基于左西孟旦的药理学特性和循证证据，我国2021年发布的《钙增敏剂在心力衰竭中的临床应用专家建议》 指出，在明确有正性肌力药物使用适应证的心衰患者中，左西孟旦在以下情况应作为首选：长期使用β受体阻滞剂的患者、缺血性心肌病或急性冠状动脉综合征患者、合并右心衰和（或）肺动脉高压患者、合并心肾综合征的患者、脓毒性心肌病患者、心脏外科术后患者、心原性休克患者、晚期心衰患者间断使用。 注意：对于处于心肌梗死急性期的心衰患者，应谨慎使用正性肌力药物。急性ST段抬高型心肌梗死患者在介入治疗后伴急性心衰时，使用左西孟旦能够改善心肌收缩，患者耐受良好且不增加心律失常风险；而对于急性心肌梗死伴心原性休克的患者，Meta分析显示，左西孟旦能够改善心功能和血液动力学参数，但在生存预后方面的获益尚不明确。 肌球蛋白激动剂 Omecamtiv mecarbil是此类药物中的第一个口服药，它通过增加肌动蛋白 - 肌球蛋白相互作用来改善心脏功能。GALACTIC-HF研究显示，Omecamtiv mecarbil可改善HFrEF患者心血管死亡和心衰住院的联合终点事件，在左心室射血分数更低及严重心衰患者中其意义更大，而且对血压和肾功能无明显影响，患者耐受性良好。 注意：该药尚未在我国上市，期待更多临床试验结果确定其在慢性心衰预后方面的作用。 |
|
|
