国医大师张志远先生临证70年精华录（101）虚热烦躁、腹中胀满、卧起不安，《伤寒论》投栀子厚朴汤。临床应用，对心阳过扰思绪万千、胸腹膨胀、焦虑不眠、大便排出不爽功力较好。经验告诉，枳壳、厚朴行气破滞，消胀除满，为仲景先师遣药规律；但导积下行从肛门外泻则须大黄，杂病学派推崇的大腹皮也应考虑加入，共奏良效。实际大腹皮作用不低于枳壳、厚朴，有时还位居上宾，和槟榔相比尚可利水，可超过一倍，忽视这个佳品，等于不识五岳之尊泰山了，配入方内大有裨益。1971年老朽在新汶遇一工程师，素有内热，失眠，胃中消化不良，稍食即饱，为此一日四餐。由于工作不太顺适，腹内气体堆积，胀满难忍，烦躁不宁，三天未解大便，亦无矢气。当时就以本汤与之，计山栀子30克、枳壳30克、厚朴30克、大腹皮10克、大黄6克，水煎，分三回用，每日一剂。连饮五帖，更衣数次，症状消失。小郎中按：栀子厚朴汤的经典方证原文是“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之”本方的方证要点是：失眠、心烦、腹胀满，舌红或舌尖红明显，苔厚腻或黄厚腻，脉滑数。本方与小承气汤仅一味药之差，小承气汤治疗阳明腑实燥结轻症，偏于下；栀子厚朴汤治疗阳明燥热烦扰于上，偏于上部胸中。本方除了抓住心烦、腹满、卧起不安的主症外，舌象也不要忽略，临床中舌红苔黄腻或黄厚腻是重要的参考依据，厚朴除湿，其所主舌苔偏于厚腻，栀子清热，其所主舌象偏于舌红尤其是舌尖红。另外栀子、黄连、连翘都可治心烦，但心烦的性质和部位不同。黄连之心烦是心烦心悸，栀子之心烦是心烦胸闷（烦热胸中窒者）、连翘之心烦是心烦而多汗；黄连烦悸而心下痞，栀子烦闷而胸中窒，连翘烦汗而咽中痛，此为鉴别要点。文中张老提示枳实（枳壳）和厚朴配伍是临证中常用的除胀满的药物组合，小郎中临证中体会，厚朴除胀满偏于整个腹部，枳实除胀满偏于胸胁部和中上腹。厚朴除胀满虚实皆可应用，用于虚证也可大量使用，如厚姜半甘参汤。而枳实多用于实证，少用于虚证，用于虚证量也不可过大。文中张老重点强调了一下大腹皮的作用，行气除满，利水消肿，其利水消肿的作用是厚朴和枳实不具备的，这也是此药应用的着眼点。文中医案相对简单，辨证一般不会出现原则性错误，并且张老也已经把案中的方证要点描述清楚，病机诊断明确，以栀子厚朴汤加入大腹皮和大黄，增强行气通便泄热的功能，大便通利邪热有出路则病解。注：文中所涉及到各类药方、验方等仅供医生参考学习，患者请在医生指导下使用，勿盲目试用，因自行试用产生的任何问题，本号不承担由此产生的任何责任！ 
飞雪初降已暮天 烛影摇红忆残年 春来人言无限好 吾爱书城不羡仙 志存高远修仁术 勤勉笃行励后学 
一襟明月，抱拙博览古今书 两袖清风，悬壶济世百年业
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