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弹指脉在一般的中医书里很少提及,但是我们在接诊过程中却不陌生。真正深入认识弹指脉是在看了姚梅龄先生的《临证脉学十六讲》这本书。脉来时,明显感到由下而上的冲击,甚至出现抬举性搏动的现象。摸到弹指脉,可以清楚地观察到我们的三个指头在随着患者的脉搏上下起伏。脉管不一定充盈,也不一定满指,但是最大的特点就是脉搏在自下而上地冲击指头,术语叫抬举性搏动。 34 我记弹指脉主要是记忆一种风动之象,一想到弹指脉,亢、烈、阳、盛等类似的字眼或镜头闪现在我的脑海中。我前边说过中医是一种意象思维,下面我们来具体分析。 一是阳盛躁动。《黄帝内经》说“阴平阳秘,精神乃治”,脉弹指,意味着体内阳气没有固藏住,处于一种躁动亢盛的状态。“阳气者,烦劳则张”,阳气有亢无制便会化火化热,阳有余就是火。阳盛躁动,化热化火之后,它可能会导致严重的后果,可以导致人体的大出血,火邪是伤络动血的,火邪来势凶猛,非常容易造成血络破损。我们现在越来越经常性地看到四五十岁企业老板猝死的报道,他们大多工作压力大,工作强度高,工作起来夜以继日,不分昼夜,不停地挑战身体的极限,加班,熬夜…刚开始身体还吃得消,当所有的储备能量都被消耗殆尽的时候,身体就禁不起这样的折腾了,阳气一直被调用出来,最后化火,引起脑出血或猝死之类的病症。所以,我们摸到弹指脉,脉有力,一般这样的患者身体底子都很不错,就是耗用太过,不知节制,我们就要劝告患者多注意休息,不要再随意耗用自己的身体,不然可能就是一点火邪就可以夺取他们的生命,然后用药方面在补阴补精的同时,需要考虑用一些泻火的药,以断绝火邪的后患。 二是风痰鼓动,一般高血压的病人,到了脑血栓形成,甚至脑出血的时候,脉多弦劲弹指有力。内风的鼓动使气血逆乱,脉就会“嘭嘭”的跳动,还带着痰浊物质,所以风痰鼓动的弹指脉,脉体多粗,甚至满指鼓指,舌苔厚腻。临床上我们把到这样的脉,除了开方用药之外,一定要嘱咐患者,及时去做相关检查,做好防范措施,另一方面要控制自己的饮食和作息习惯,从源头上解决问题。 ◎硬脉 硬脉就是脉来时缺乏弹性,无柔和之感,去摸摸硬塑料管,就能知道硬脉是什么感觉了。把到硬脉,说明脉管已经失去了一定的弹性。下面来看硬脉的形成机制。 35 一是胃气弱败。脾胃为后天之本,气血生化之源,胃气即是脉象中的缓和之气,胃气衰败,血管得不到气血的濡养,脉管则会失去弹性,只能在很小的范围内搏动。正所谓“有胃气则生,无胃气则死”。临床上见硬脉,尤其是右关硬脉,说明病情已不容乐观,预后多不良。所以见硬脉,需要我们非常的谨慎小心。当然这种脉象我们在门诊上很少看见,一般只有在住院病房里才会出现这么危险的病情。 二是阴枯。脉“无水不软”,阴分不足,阳无所依附收敛。就像植物失去了水的滋润,就会显得干枯无华,枝枯叶黄。同样阴枯所导致的硬脉,也是因为阴分物质不能濡养脉管,脉管显得有些硬化,但是还有一些柔和之象,还是有弹性的,毕竟胃气还在,气血生化之源还在不断充盈血脉,所以不会显得那么硬邦邦的。由于阴分物质不足,脉会显得细一点。就是这样的。嗯,时间不早了,今天就讲到这里吧,下课。 ◎边学边悟 熊广华听完蒋哥这堂课后,我有一些思考和疑惑。 关于弦脉,临床确实很常见,对于这种脉象形成的机制,我的理解是:弦脉就好像阳气往外出时,有东西束缚着它,是阴阳交互作用的结果,反映的是一种气血张而不畅、欲出不得的状态。这种東缚的东西,可以是体内的邪气,如痰、湿、饮邪等,使阳气外达流通过程中受阻;也可以是外来的邪气,如常见的寒邪外束。東缚的力量有强弱,若束缚力太强,弦象就会很眀显,好比“压迫越强,反抗就越强”,如寒邪外東,弦而紧急感;若束缚力太弱,而阳气外达太过,则脉体显得松弛,表现为弦而滑大,为火热之象。所以弦脉当分太过与不及,正常人应该是略带弦象。病理性的弦脉,不论是肝胆气郁,还是寒邪外束、痰湿饮邪内停,从正气而论,总不离阳气外达受阻而有一定的郁象。故病理性的弦脉,适当顺其性,疏散一下还是有必要的。即使是常见的高血压那种弦劲有力的脉感,在平肝潜阳的时候,也需要适当疏散调达下肝气,如镇肝熄风汤中有茵陈、麦芽之类,如《黄帝内经》所言:气从以顺,各从其欲,皆得所愿。当时还疑惑余师治疗一学生父亲的高血压用顺肝、调达肝气之法,如今对弦脉形成机制深入思考,始才恍然大悟。 1. 关于痰、饮、湿邪在脉感下的区别。诚如蒋哥所言,此三邪均为阴邪,体 36 内阴性物质多,故均可见粗大之象。痰者,性滑利,为局部阴性物质堆积,尚不足引起全身气机阻滞,故滑象显而涩象不显;水湿和水饮邪气,偏于流动于周身,易阻滞全身气机,故均有涩象。饮者,弦涩相兼;湿者,清涩相兼。 2.关于硬脉的思考。硬脉,可见于胃气衰败之人,因脉中无胃气,则无和缓、柔和之象,故脉感硬而无弹性。我在病房曾诊过一胰腺癌晚期病人脉象,双关硬而顶手,毫无阴柔和缓之象,不久即去世。硬脉也可见于阴亏之人,因无阴液的濡润,则脉气刚硬,此为阴阳失和较大。正常脉象,阴阳之气和合,不会太刚,如弦硬大,也不会大柔,如清软无力,而是刚中见柔,柔中带刚,周学海以“缓”脉言之,中正和缓,土气之象,无木火太过,亦无金水不及,综合表现为一股柔和的土气。 第五节脉性(三) 今天我们把脉性讲完,这样老师的阴阳脉法就告一段落了。下面我们接着讲与阴阳脉法平行的五行脉法。我们先讲濡脉。 ◎濡脉《濒湖脉诀》上的体状诗是:濡形浮细按须轻,水面浮绵力不禁。我个人感觉濡脉的跳动不甚有力,脉管软绵绵的,好似棉花飘在水中,脉体模糊,与周围的组织难以分辨,边界不太清楚,脉管粗大些。 濡脉是软脉的一种,但是濡脉不一定就是浮细的,不过大部分濡脉都是偏浮的。 濡脉主要是气分湿邪较重导致的,常见的濡脉是粗大的,因为脉之所以濡软董帝内径》里说,湿气阻滞,大筋软短。自然湿气也 37 可以让脉管软软的,脉得水则软嘛。而湿气作为阴邪充盈于脉管,脉管粗大也是很正常的。 濡脉的形成机制主要是气分湿邪困阻所致,也有脾气虚不能运化水湿的原因,这时摸到濡脉时,不要因为脾虚轻易用补药,恐有留邪之弊端。待到把湿邪阻滞气机的病机消去,濡脉消失,舌苔厚腻消去,身体露出其他病机的时候,再根据患者的具体情况选用补药,方为上策。所以治病是有步骤的。就像打仗一样,既要有总的方针战略,也要讲求灵活的策略战术,绝不能蛮干。明代的李中梓说过:“见痰休治痰,见血休治血,见汗不发汗,有热莫攻热,喘气毋耗气,精遗勿涩泄,明得个中趣,方是医中杰。”说的就是这个战略问题。见着痰,要想到什么生的痰,要看到痰背后的东西,要把最终着眼点放到那里,这个就是战略。但我还想说见痰要治痰,就像上边我讲的一定要先把湿气去干净,再补脾一样。这就是战术。这个也有点像下围棋,要看出至少三步,其实里面的门道还是很深的。 我们下面讲结、代、促脉,因为它们三个有很大的对比性,所以放在一起讲 ◎结代促脉 结脉:脉动中一止,止无定数。就是脉搏跳动过程中,会不定时的停跳一下。可能跳七下停一下,再跳十来下停一下,停跳无规律性可循。 代脉:脉动中一止,止有定数,和结脉一样,都是脉搏跳动过程中会有停跳,但是它的停跳是有规律可循的,可能都是跳五下停一下。 结代脉的形成主要分虚、实两证。虚证多由于气血亏虚,以心气不足、心血失养为主。由于心气、心血虚,导致脉搏难以接续。实证则多因心气、心血为邪气所闭阻,诸如寒凝、痰阻、瘀血都可以导致气血运行受阻而暂时中断,不能续接。寒邪阻滞则脉多紧弦,瘀血阻滞脉多涩,痰阻则脉有滑象。一般来说,究竟是哪种邪气导致结代脉,我们还是需要四诊合参,依据脉象以外的症状体征作为佐证,最为妥当。 促脉:脉动数中止,止无定数。促脉和的特点就是脉率较快。停跳原因和结代脉没有很大的出入,之所以造成数脉的原陈一样也是停跳无规律,但是它因,一是体内有风热,热则脉数,加之气血有不足,阳气一时难以续接,就会出现促脉。如《伤寒论》34条,“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解了,喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之”,就是这种情况。还有一种情况是 38 虽然气血被邪气阻滞,出现了暂时性的中断,但是机体正气尚足,通过加快血流速度来反抗邪气的一种代偿反应。如《伤寒论》143条“太阳病下之,其脉促,此为欲解也”,就是这种情况。 粗脉 粗脉,也叫大脉,就是脉体宽大之脉,这种脉很好把。形成机制如下。是湿饮痰内阻。痰湿邪水饮等阴邪留滞体内,不能及时排岀体外,充盈于脉中,从而使脉体变粗,这样引起的粗大脉会根据脉管内不同的病理产物而兼有其他脉性。如痰浊内阻,粗中兼有滑象;湿邪内蕴,那么脉象就会粗中兼有涩象,这是我们临床最常见的一种脉象。一般这种粗大之脉都有“三高”,身体浊邪比较重。一般老师多用肠六味来给身体减负。 二是正气大亏的虚劳病(脉大为劳)。同样是粗大脉,我们还要分清虚实,当正气大亏,虚阳外越也会引起大脉。身体最基本的功能已经很难维持,身体为了维持自身生命过程得以延续,动用元气来维持脏腑的正常功能,导致平时秘藏的正气浮越于身体表里,就会出现这种反强脉。这种大脉是不耐重按的,甚至会有中空的感觉。沉取、重取辨虚实,这在临床中是需要我们特别重视的。虚实辨证错误,不仅延误病情,甚至会加重病情。这一类病人在临床也很常见,这个时候不能犯虚虚实实之戒。 三是邪盛病进。这个在临床上我个人碰到的比较少,而且在一般的脉法书中都有详细说明,我就不在此赘诉了。 39 ◎细脉 细脉,是脉体如丝状的脉。脉管较细,把脉时感觉到的脉形很小。形成机制也比较简单,主要就是虚,有气虚、血虚、阴虚、阳虚都可以表现为细脉,临床要结合四诊。细脉在临床上以血虚、阴虚的较为多见,因为脉管之所以变得细小,主要还是由于有形的物质不能填充脉管引起的。这个知识点大家都比较熟悉了,我就不赘述了 ◎虚弱脉 定义:浮以候虚,沉以候弱(无论是虚脉还是弱脉,脉搏跳动都是无力的)虚脉:浮取较明显,然无力,中沉取均明显无力,甚至不应指。弱脉:浮取感觉不明显,中沉取能感觉到脉搏,但是不耐重按。 诊断意义:我们把虚弱脉放在一起讲,这两个脉都和正气虚衰有关联,我们接诊的时候也没有特别分开来分析。单从字面上来分析,我们知道虚与实是一对反义词,虚字,有虚空、虚无、虚假之意,就是表面看起来和平常的事物没有什么区别,实际上内里空空,只有一副架子而已。同样的道理,虚脉也就浮取的时候会有这个人的脉象还不错、气血蛮充盈的错觉,但是一旦我们稍稍往里面按的时候,就不是那么回事了,内脏其实已经没有充足的气血濡养了,所以说它是一种外强中干的脉象。 而弱与强是一对反义词,弱常有软弱、弱小、薄弱的意思。就是一眼看上去就知道它的不足,不存在什么假象的问题。所以弱脉我们一搭上去就知道,这脉怎么这么无力呀,中取也只是稍微有点力而已。 弱脉的要点:一是脉位是沉的,二是脉搏跳动无力,三是脉体细,四是脉管没有什么紧张度。记住这几点就算基本掌握弱脉了。 不知道我这样讲解有没有让大家记住这两个脉的区别,我当年记这两个脉时就 40 首关脉法实战是这么联想的,不然老容易弄混。 总之,无论是弱脉还是虚脉,总不离阳气不足这个基本点。 气虚是产生虚弱脉的首要机制。阴阳、营卫、津液精血的亏虚往往以气虚为先导,物质的亏虚往往是以气虚为先导的,不然当归补血汤中的黄芪的用量就不会五倍于当归了。因为气为血之帅,血脱则气血双脱,而气可以速生,血不可骤长,补气可以生血,可以摄血。就像脾虚引起下血崩漏往往要加大量的补气药就是这个道理。虽然是气虚,还分心气虚、脾气虚、肺气虚等虚证,五脏皆可气虚,至于身体什么部位,哪些脏腑虚弱,就需要结合六部脉的对比以及前边所讲的脉郁点,结合体征症状来综合判断了,这样遣方用药才能有的放矢。 我在讲脉性时,总是和大家强调每一个脉性都有一个重点,其他的都是围绕着这个重点分析,我把能总结出来的都给大家总结出来了。实际上这个重点就是一种感觉,一种意象思维。我认为学中医在学到一定程度时要学会这种意象思维,才会学活,不然就是读死书了。 中医可以看作是中国传统文化的土壤里开出来的一种美丽的花朵,它是扎根于中国传统文化的,就像书法、国画、诗词歌赋都是中国传统文化的土壤里开出来的花朵。而中国传统文化是强调意象思维的,与西方的抽象思维、具象思维是有很大不同的。书法中讲点如空中坠石,竖如万岁古藤,并不是说要我们在写点的时候动作要在空中猛冲下来,古人意思是我们写点时,这个点要给人一种像从空中坠落下来的石头一样踏实稳重,是一种很立体厚重的感觉,古人就用空中坠石来描述这种状态。同样,古代医家认为“脉候幽微,苦其难别,意之所解,口莫能宣”,这不是在故弄玄虚,所谓“医者,意也”,真的是这个道理。其实不仅仅是医者,书画家、古琴家、武术家,都是强调“意”,强调气息的。我们经常听到字如其人,此人拳风如何如何的话语,字里行间、拳风都融入了人的思想感情,字和拳是此人表达自己感情思想的一个载体。同样的,脉象也是如此,融进了个体的感情、性格、机体的状态,脉象里蕴含着非常丰富的信息。把脉就像是对书法、诗词歌赋的鉴赏,而鉴赏能力的高低直接决定了你对作品的理解深度。处方就是医家四诊合参之后,对患者病情认识的一个意象表达的载体。有意思的是,医者对患者病情认识程度的深浅,是可以通过疗效反馈给医者的。由此也可以看出,医者与患者的关系不仅仅是一种单纯的医疗行为,它更是医者与患者之间的能量互动、能量融合的一个过程。 41 鉴赏艺术作品需要有很多评判标准,例如中国书法讲究笔法、墨法,是基于结字,成于章法,美于气韵。中国书法是非常讲究中和之美,讲究均衡、对称、稳定阴阳调和的,这就和脉又说到一起了。你看,兜兜转转都是离不开中国传统文化这个大土壤的。脉象也是讲究缓和,有胃气、有神、有根,阴平阳密,阴阳调和。古人先贤总结出来的28脉象,也是“道可道,非常道,名可名,非常名”,不可说而强说之的立象以尽意的结果。这个象实际上是指一种意想的思维方式。脉象就是对脉的一种意想思维方式。 好,我们的脉性课就结束了。我在这里重申一下,我讲的这些有很多不是一般书中的解释,有一些是老师的,有一些是从书本中学来的,有一些是我在接诊患者时感悟到的,信息量比较庞杂,所以可能大家听起来会感觉有点乱,还请大家谅解。最关键的还是同学们要根据所学,自己在临床上整理出四诊信息,辨证,然后和病人做一个对照,来验证我们所学到的东西。临床才是我们的试金石,其他的都是不算数的。 好,今天先讲到这里。下节课我们就讲与阴阳脉法平行的五行脉法。 ◎边学边悟 熊广华 听完蒋哥这几次课对脉性的讲解,我最大的感触是,传统28脉确实很重要,于临床还是很有意义的。关键是要明白常见的每个脉象,如滑脉、弦脉、濡脉、涩脉、浮脉、沉脉等,其内在形成机制是什么,这才是脉性的真正内涵,而不是停留在表面的脉象,脉象只是名相,脉理才是实质内涵。对于每一个常见脉象,都要去深入思考,真正弄懂,就会豁然贯通。至于脉象的指下感觉,可以用取象类比的思想体会,以象通象,或者闭目凝神,全身心地去直观感受。 丁根立 这两堂课,我一直在吸收,发现自己真是知道得太少了,看的书太少了,我还需要不断学习,不断思考,师兄的讲解我回去会好好再琢磨的。 关于涩脉,我想到了路。什么路最不好走?在没路的时候最不好走,无人问津,就好像气血不足引起涩脉。再如泥土路,尤其是下雨时很难走,就好像痰湿所引起的涩脉。如果路上有块大石头,车也没法走,就好像瘀血导致的涩脉。 关于紧脉,我想到了绳子。同样一根绷紧的绳子会在冬天更紧,不像夏天还有 42 些弹性。寒主收引,寒湿的缘故。同样的,一根绳子绷得很紧,如果在上面打几个结,再拉回原来的长度,绳子也会变得很紧,就像师兄说的食积、结石引起的紧脉样。医理就在生活中,此话真实不虚也。 第六节五行脉 我们上课已经两周了,同学们只要按着郁脉、脉势、脉性来把脉诊断病机,基本上不会有什么大的出入了。平时上午把脉时,大家总是围着我,先让我把然后我写完一系列脉诊记录,其他同学再把。这样也不是不好,个人觉得,听完这些理论后,刚开始实践的时候是需要人来带你,但我觉得时间不要超过一周,不然你的思维将会被固化。因为毕竟我不是老师,功力实在有限,我觉得通过讲课,已经把我学到的全“抖落”给诸位了,说句不好意思的话,我还真是“黔驴技穷”了,呵呵。我把完脉,写好诊断,你再来把脉,长时间这样,会产生一种依赖心理,不利于自己一整套辨证思维的培养。所以大家一定要逼着自己硬着头皮独立把脉接诊。刚开始,放下面子,打开局面是最难的。我刚开始接诊时,总是有病人为难我,我问诊,他一句话也不说,只说一句:“你是中医,你先把脉吧我当时还真有点生气。别说这种病人,就是那种很信任我的病人让我说一说他的病情,我都是根据自己把脉分析出的病情,怯怯地问:有这种情况吗?这种语气确实很没有底气,不过这是大家必须要经历的,过不去这关,不但自己的脉术精进很小,自己的信心以及与病人的交流能力都没什么进步,这是不行的。所以找师兄、师姐带自己,确实是一个捷径,就像宛金说的,当年就是小熊师兄带的她帮她上了一个台阶。但师妹也说,当时师兄带了她一周就被老师叫去侍诊了、她也只好自己硬着头皮独自接诊了。后来想想,她说这对于她还真是一件好事,不然她会一直依赖小熊师兄,不会独自分析,所以她说这也是福祸相因吧。 今天我们要讲的是五行脉。五行脉,大家知道五行是什么?木、火、土、金水。“五”是这五种物质,“行”是它们运动时所展现出的特性。所以五行,我的理解就是五种最基本的状态,世间万物都能归类到这五种状态上。 哪五种状态?你去想象这五种物质给人的感觉。为了能更好地给大家这种抽象词汇直观的感觉,宛金师妹写了些文字,大家看屏幕。我代为朗读一下。 43 木,是一种植物,给人是绿色的、青色的印象,很干净的颜色。树是生命,生命是一种希望,希望就是看到一棵幼嫩的青苗儿在阳光下一点点的吸吮着雨露,枝丫一点点伸展,虽然很慢,但它是新生命的象征,是希望的象征。所以木始势是篷勃、舒展、条达、春天、婴儿、青少年、新事物的象征。 火,是红色的,是一种热量。红色,它给人一种冲动。想象那火的嫁衣烂而奔放,红的可以让你醉了,让你为之疯狂。家里的壁炉永远是温暖、温馨的象征,冬日里的寒冷被这片明亮的火光和家人围坐的温馨驱赶殆尽。所以火是夏天、绚烂、澎湃、恋人、鼎盛期的代名词。 土,是暗黄色的,带有赭石色的基调。想象黄土高坡那层层厚土,黃的让人沉甸甸,黄的朴实厚重。大地永远默默地让你踩在脚下,静静地给你那永恒的、极其重要的安全感。所以土色作为黄种人的肤色,它是一种沉稳、安详、从容、雍容、贵人、九五之尊的抽象色。 金,是一把锋利的匕首。它像父亲一样冷静睿智,期待尊重。它是一种义,它的存在在于提取价值。但往往世间赤裸裸的现实使它哀伤,使它落寞,所以美主它习惯于独来独往,习惯于身着一身素缎行走在深秋里,落叶踩在脚下的气味将是它的体味。空气中始终挥之不去的是那盛世繁华后,终将逝去一切的伤感。所以金,属秋,色白,味辛 水,它真的是魔术师,变换的高手。那一弯小溪的清澈,汪洋海水的湛蓝,还是大洋深处那黑色的如死一般的沉寂都是它的面目。它像一个执着而温柔,深情而沉默的伯爵。表面被动而懒散,没有定性,充满神秘感,夜夜在声色场里厮混,但那幽幽的眸子下却深藏着不可阻挡的力量和坚定的志向。尽管坚强而勇敢,但内心却深藏一种挥之不去的恐惧,所以它最能适应各种环境,与周围融为一体。水,属冬,向北,色黑 读完这篇文章,我再提起这五个字—木、火、土、金、水。你有没有这种感觉,它们不是五个字这么单薄了,而是一个个画面,或者就是一种感觉,可能是视觉,可能是嗅觉,或者还是一种你习惯的味道,这就是我想让诸位感觉的。讲五行脉,必须要对这个五行有一个直观的感觉,不然在临床上是很难感受这个脉的。 我们中医讲阴阳、五行,初学者感到很乏味,甚至感到有一种迷信的色彩在里边。五行可以归结为五种状态,实际上阴阳也是这样的,只不过更加简练,是高度 44 战抽象的种状态面已。这个需要悟,余老师曾对师妹说看病都行就看你对这些理论哪一种理解你习惯于用哪种理论更透彻,每一种悟起来都是很深的,你愿意悟这个五,我就教你一个五行脉,实际上三也可以悟,十一也可以悟。” 同学们听到这些是不是感觉中医实际上还是蛮亲切的么拗口,都是很生动的、鲜活的。些名词实际上没有那我们言归正传。五行这五种状态既然能把万事万物都概括进来,那么人体的状态自然也可以概括进来。“其大无外,其小无内。”往大了说,可以是人的一生少年、青年、中年、老年,可以是人的一年,也可以是人的一天。往小了说,是一个细胞的一生—生、长、壮、老、已,或者说是生、长、化、收、藏。你的身体就是这么在运转,生命不息,运动不息。世间一切层次都要符合这个规律,听好了是“一切”。我们身体的气在每一时刻都在这么转着,只有顺利地运转才能让生命得以进行。 这是万事万物都要遵循的规律,我们就给它起个名字周流。我们接着讲,这一气的原始点就是中焦这一团土气,脾升胃降,它由内向外的升降斡旋,升的呢,我们起名叫木火,降的呢,叫金水。整个人体这一气周流是一体的。可以这么说,一气周流中这木、火、金、水只是中焦土气的不同状态而已。 其实一气周流的图很像这个银河系的模拟图,你看屏幕中间的星团就是那个原始点,这样不断地旋转,不断地外扩,身体的每一处都是这样转的。但是它是有不同的层次的,在脏腑的层面上,肝升肺降,脾胃斡旋中焦。具体到有形的脏腑,它也有自己的一气周流,并不是说肝脏只有升。它仍然有自己的一气周流。再细分到每一个细胞,每一个细胞都有自己的一气周流。还是那句话,“其大无外,其小无内。 一气周流在体内虽然可以分为不同的层次,但这些层次又是完全一体的一气。所以我们可以抛弃层次,直接就说这五种状态就可以了。在诊断时,不用区分是哪层次的疾病,一看到那个外象,就知道是那种状态的外象就可以了,就知道身体处于这五种状态中的哪一种。记住,脉也是一种外象,和其他的三诊一样,都是这五种状态的外象。 这张图好好研究,记得余老师曾经以这张图给我们留过作业,让我们好好悟。 45 正常人的身体木、火、金、水这四种状态是不明显的,只显现出一种雍和的土气,不偏不倚。寒热正常,精神不过喜也不过悲,能知道饿也能晓得饱,能喝水也能撒尿……这么多的俗事,其实是身体这个高度精密的机器运转出的结果。 当人体出现偏颇,可能少木火之气时,你会发现这个人从身体的深处透发一种沉郁之气。这种气简直是从内到外的。从细胞的深处,从骨髓的深处,甚至从灵魂的地方就开始了。因为这一气偏颇了,身体各个层面的外象也就全偏颇了。所以你会发现这个人怎么那么阴郁,从眼神中,从爱好中,从话语的音调中……很多,由于今天我们是讲脉的,这个扩展放到后边讲到望神时再讲。他的脉感觉很沉,稍微有点软,皮肤按下去也有点软,感觉脉搏起来没有什么劲道,没有什么活力,不定是波动幅度小,但就是给人一种不结实的感觉。 你问他的症状,你会发现,这样的人多是情感细腻,心思细,思虑多,容易梦多睡眠不是很实。平时不怎么运动晒太阳,体质不好,容易感冒,或者容易腹泻,不敢吃凉的东西,冬天手脚怕冷,皮肤往往偏白,心情抑郁,总体上给人一种弱弱的感觉。 少金水之气的人呢,一般都是那种比较亢的状态,小丽姐就是一个典型。他们往往都比较有精神头,说话声音比较尖,比较响亮。一般人缘比较好,总能成为中人物。脉象上一般双寸都会上越到鱼际,比较浮,有时偏滑数,有时浮大弹指有力,这是实证。但也有浮细,偏软的,这是一种虚亢。症状多是心头烦,失眠,口舌生疮,脱发,脸上油多,长痘痘,口干,口苦这一类亢的表现。 最后一种是少土气。这种有时和其他两种兼见,有时独立出现。土气是一种雍和、不偏不倚的特性。比如身体少木火比较多时,就会同时出现少土气的情况,同样的,少金水之气偏失太过,土气也会不足。这个时候脉象上除了上述讲的以外,还会出现一种躁动不安的感觉,这个要多体会。还有一种少土气,就是那种弦长的 46 首关脉法实战脉,脉象上给人偏硬的感觉。有这种脉的患者一般都会有长期腹泻、腹痛的症状,的这都是由肝木克脾土引起的。 好,基本上五行脉介绍完了。如果大家听得有点糊涂,建议大家看看李玉宾老师的《破解中医治病密码——临证辨象》《四圣心源白话讲记》。这五行脉听起来好像有点玄,更多的说的都是感觉方面的。实际上有时候,我个人感觉中医也是一门艺术,而不仅仅是一门技术。你想想国画中的写意是什么感觉,那鸟儿,那人儿,就几笔,可能三笔就画完了,但画出来就是一只鸟,一个人。中医悟得深了,也是这样的。不有那么一句“望而知之”吗?你想想,假如把脉能把出这人的五种状态,那么扁鹊这样的大医一看就知道,又何尝不可能呢?今天就讲这么多了,同学们,下课。 ◎边学边悟 熊广华 之前和宛金师妹交流过《四圣心源》和李玉宾老师的一些医学观点,师妹对黄元御医学如痴如醉,经余师点拨,感悟五行脉法,可喜可贺。这次再听完蒋哥对五行脉的解读,引起了我对一气周流的重新思考。《黄帝内经》有“脾主四时”一说,东垣独重脾胃,何也?清代黄元御给了我们答案,土枢四象,气周流也。通过中土斡旋,流通一气,这流通的一气即是阳气,即是五行。五行即一行,一行即一气,就是这股中和的土气旋转到不同地方,有不同名相罢了。中土斡旋,向外周化为四象,只要中气足,外边四象就能周流通畅。所谓五行相生,就是气在按序周流不息。气从左路生发,由右路敛降,这个气却始终不会摆脱中土这个核心。就像放的风筝,始终有根线在牵着,一直围绕中土在运行,所以升上去也会降下来,因为始终是围绕一个中心在斡旋周流,土气不绝,则周流不止,则生命不息! 所以对于气机升降出现问题,我们不能单纯去升或降,可能首先该顾及中土的虛实,中土才是气机升降斡旋之机。土枢四象,四象是外在的体现,一气周流才是内在的实质,辨象的本质是辨气。气的变化是及时的,双手诊脉,即是诊查一气周流这个整体,根据这股气的异常来用药是最准确的,至于根据症状来用药可能就慢半拍了。 木生于水而长于土,上行化为心火,左路阳生阴长,由水化气,由阴化阳,所半拍了。以左路为血分。血中阳气生隆,现于左手之脉,故脉左手为候血中之气;心火散于 47 九天,六腑尽发为阳,阳者,卫外而固也。固则收,收为阴,阴性凉。右路阳杀明藏,胃降则肺降,卫敛金收,化为水之闭藏。金收水藏,由气敛聚为水,现于右手之脉,故脉右手为候气中之血。 左路阴升化阳,阴随阳升,水散为气,是一个阳化气的过程;右路阳降化阴阳随阴降,气敛为水,是一个阴成形的过程。这里的“水”是比喻一气敛聚流动时的象,非真的水也。 何谓阳?上升、发散、出使、卫外而固为阳;何谓阴?下降、敛聚、守定、藏精起亟为阴。阳是一个过程,阴也是一个过程,都是一气运行的象,因而阳不是是一气化散而似气;阴不是水,是一气敛聚而似水。 丁根立 在五行脉中,发现这个图很像先天图—河图。将一三七九、二四六八顺次连起来,从上往下看,就是这个图形。我们会发现一团之气在不断地旋转上升扩张。但这一团之气又可分阴阳。阳气左旋似乎又象征着我们的左脉,是一种上升的趋势;阴气右旋且下降,就像我们的右脉。 再有不论是一六,三八、三七、四九,都是一阴一阻五、七、九为 48 阳,二、四、六、八、十为阴),图中符合阴升阳降,且从一六、三八中,我们也能看到阴随阳升,从七九、二四六中看到阳杀阴藏的味道。中间没有写,其实是五和十,是中土之气,也是玄黄之气,正是这一气产生了木、火、金、水四气。 第七节特色脉(一) 今天我们讲脉诊的最后一章节—特色脉。 任之堂常用特色脉 无神脉 少阴脉 太溪脉 躁脉 风湿脉水冲脉 浊脉(时代病) 这一节内容有点多,我准备分两节课讲。同学们学了这些日子,基本上把任之堂的脉法学完了。如果你严格按照我教你的辨证顺序,先是寻找脉郁点,然后体会脉势,最后感觉脉性。若是脉势不是很明显,再看一下它在五行脉中的属性。这样整套下来,基本上和老师诊脉相似度能达到十之六七了。但偶尔大家可能看不懂我们在问诊单子上写的躁脉、风湿脉这些字眼,并且老师开的方子好像和脉势、郁点对应不上,有同学经常来问我是怎么回事?我一看,这就是这节课要讲的内容。今天我就来细致的给大家剖析一下这些脉。 这些特色脉,在一般的脉学书里都没有过多提及,是余老师在多年的临床实践中总结归纳出来的。这些脉象我们在接诊过程中的确非常常见,但在古书里还找不到相关的系统性的描述,所以我们就姑且取了个形象的名字,这样比较容易交流与学习。因为这些脉象是老师经过大量临床实践得来的,所以和病机的对应率很高,认识这些脉象有助于我们在把脉的几分钟内就能掌握其主要的病机,这样对临床效果和效率都有很大的提高。我们先来讲无神脉 ◎无神脉 从字面理解,无神脉就是没有神采的脉象,那么什么样的脉没有神采呢? 这种脉我们把上去感觉软趴趴的,有脉搏但是跳动无力,脉象犹如一根没有伸缩能力的松紧带,没有任何生发之气,没有朝气。 49 这种脉所代表的病机主要是气血不足。《黄帝内经》曰:“脉者,气血之先,气血者,人之神也。”由此可见脉有没有神和气血充足与否有着密切的关系。无神脉主要是由于气血不足,人体的物质基础不够,导致脏腑功能在一个较低的水平上运行。肾气不足,肝血亏虚,肝木不能生心火,导致心阳不振,心血亏虚,心血不能够濡养心神。所以无神脉是一个虚象之脉,治疗无神脉还得从扶正入手。 一般无神脉的患者大多数血压偏低,容易头晕,背心畏寒,这都和心阳不振、营亏卫弱有关。老师一般会开桂枝汤加红参、银杏叶、红景天,血压低的再加仙鹤草、黄芪收敛气血,补养正气。如果尺部尤弱,还得考虑补肾养精之药,从根本上改善体质。 有时候这类患者还有各种奇奇怪怪的症状,比如腿痛、腰痛、手麻、不易消化、睡眠差、心慌之类的,有可能从头到脚都是病,怎么办?实际上,不要看到病症这么复杂就怕了。像这类正气不足的患者,他的神是不定的,有可能是焦虑的,有点像神经官能症。倒不是说他有意骗我们,但是他说的病症,你应该留个心眼,有可能没有那么严重,很多是患者的心态问题。所以这个时候,你不要听他说个不停,你要掌握诊病过程的节奏,不然你会被患者的自述牵着鼻子走,可能如何辨证开方都不知道了。这时候你往往要更多地以心理治疗安抚他,用你的言语先把他的神稳住,这样再用药开方,效果就不一样了。这一点同学们需要注意。 ◎少阴脉 我们接下来讲少阴脉,就是少阴心脉。少阴心脉指的是尺骨茎突桡侧端,就是靠手小指一侧,手少阴心经循行路径,一般判别妇人是否怀孕时会把此脉,因为怀孕时手少阴心脉会比较亢盛。 50 一般人的少阴心脉是不明显的,只有孕妇和心经有热及思虑过度,暗耗心神,导致心脉虚亢,心意识停止不了的人少阴心脉会才比较亢盛。严重的患者甚至不用把脉,用肉眼就能看到患者的少阴心脉在搏击皮肤。老师一般会在患者主诉心烦失眠的时候把少阴心脉,以判断失眠是不是和患者思虑过度、心神耗损过度有关。 如果主证是心烦,小便灼痛,口舌生疮,舌尖红赤,加之少阴心脉亢盛,可以考虑用导赤散加减。 如果主诉是心烦,失眠,白天昏昏沉沉,晚上又睡不着,一闭上眼睛脑海里就像过电影似得停不下来,加上少阴心脉亢盛,就可以考虑用老师的经验,川芎30克,麦冬15克,配合其他主证治疗。重用川芎提振气血以供养过度消耗的心神,麦冬清虚火养心神,这组药对一上一下,让气机循环起来,有是证是脉用是药,病人反馈良好。 ◎太溪脉 太溪穴是足少阴肾经的原穴,即内脚踝后侧跟骨上的凹陷处,此处的动脉就是太溪脉,即肾脉,是判断大病预后是否良好及肾气强弱与否的主要依据。《诊家正眼》说:“盖水为天一之元,资始之本也。”临床上把两手脉对患者肾气强弱拿不准时,即脉证不符合时,常常需要再去把太溪脉来辅助判断。 一般有两种情况:一是两尺部脉有力,然病人又有明显肾阳不足之证,面色皖白,四肢畏寒,脉证不符,这时就需要辅助把太溪脉来判断肾气的真假,《黄帝内经》说:“太溪绝,死不治。”我们虽然不用把这句话看得太绝对,但它确实是判断预后良好与否的重要依据。二是两尺部不足,然病人却没有任何肾气不足之证,反而精神略显亢奋,失眠烦躁,阳强易举,可能是相火妄动,壮火食气,伤了肾阴,这时 太溪脉弱,或者摸取不到,则需要温补肾气,药用桂枝、附子、补骨脂、鹿角也有把太溪脉的必要。说朋已讨多耗损了肾精,则需要血肉有情之品,缓补肾 51 精,同时要减少同房,戒手淫等坏习惯,药用龟鹿二仙丹、五子衍宗巴天等药:假者太溪盛,肤数,意味有已有相火动之象,药用封丹地黄丸等滋阴潜阳青相火之药。 ◎躁脉 躁脉,顾名思义有躁动的意思。这种脉感觉有一种躁动不稳定之象。脉来有点急促,感觉跳得快,但实际上搏动频率并不快,并且微微有些搏指。一般这样的患者都是稍微有点焦虑的。反复的失眠、多梦、头痛,他体内有一种郁火,这种火是由于郁阻引起的,所以它在脉象上就显得很躁动,因为身体想把它发出来。这时候就要用“火郁发之”的道理,在清热药的同时加一辛凉透表的药,这样把郁气打开把这团郁气散出去,再把余火清一清,实际上气有余便是火。这团火就是一团郁滞的气,把它疏通开,让它流动起来,就没有火邪了。今天的课就上到这里,下课吧 ◎边学边悟 熊广华 特色脉,都是余师多年临证总结出来的,经蒋哥讲解,让我们更加体会到了任之堂脉法的全面而实用。 关于无神脉,在任之堂8周年纪念日上,我曾请教过余老师,此回再次聆听,倍感亲切,更加深了对无神脉的理解。无神者,神气不足也,脉来必无力,为虚,为不足。神气不足,阴气阴邪易侵犯,故可见诸多怪症。余师创桂枝汤加心三药治之铺以调心之法,甚是实用。 少阴心脉可定心之虚亢与否,我曾临床观察,此类人群舌边尖多有红点,左寸 52 脉沉取不足,无小便黄、心烦之症。太溪脉有助判断肾气是不是真正充足,以排除湿气郁滞下焦引起的尺脉有力之假象。从少阴心脉、太溪脉引出,十二经皆有脉动处可查,古有十二经候脉法,其临床指导意义也是值得深入思考和探究的。膜脉者,躁动之象也,非常形象,为内有郁火,宜散,宜清透。此脉让我想起跟随志宏姐临证学习时,体会到的沉洪大之脉象。沉洪大者,火郁于内,宜用风药散之、透之。究其成因,多数是北方人多年睡炕或电热毯,使得热邪深伏于内。名医李士懋结合数年临证经验,悟得“火郁发之”,其脉象多数是这种躁脉、沉洪大之脉,著有《火郁发之》一书,发人深省;志宏姐写有《沉取久侯在脉诊中的重要性》一文,值得借鉴和思考。 第八节特色脉(二) 今天要讲的特色脉呢、都是病理产物的一些显现。我们首先讲风湿脉。 ◎风湿脉 风湿脉,顾名思义就是把到此脉,此人必有风湿之邪。有风,风邪鼓动,致使气血运行于体表,另一方面,体内气血妄动,阳气逆亢变动生风,这两点导致脉是浮的。有湿,水湿属于阴分物质,血管里充满阴分物质,所以脉体粗大,脉性为涩,为不流利;体内湿气根源于脾失健运,土气不足,故脉中缓和之气不足,脉象偏于弦硬。 风湿脉的主证一般有四肢容易抽筋,下肢乏力,这是因为湿邪阻滞下焦,经络运行不通导致的一种假虚象。走路头重脚轻,头昏目眩,有时舌头感觉有点僵硬不灵活。这是体内有风邪的表现。风善行,风主动。想想狂风暴雨里海洋的怒啸,就是那个感觉,所以走路头重脚轻,头昏目眩,有时舌头感觉有点僵硬不灵活。 治则总不离健脾祛湿通络,滋阴涵木息风,寒则温阳利水,热则清热兼顾护阴分。健脾祛湿,老师通常用苍术、白术、薏苡仁、茯苓、防风、防己;通络,老师用小伸筋草、通草、丝瓜络:滋阴涵木息风,用制间首乌、墨早莲、钩藤、山茱天麻、刺蒺藜:温阳利水,老师常用干姜、淫羊藿、附子:;湿气化热,老师的经验 53 是用知母、萆蘚、天花粉、滑石。这里只是简单地给大家说一下用药,以后会给大家详细讲的。像这种病人,你不要以为他虚,就使劲用补药,这种病人现在是以实证为主的、可能会有虚的一面,但这不是现在该主要处理的问题。所以这类病人在用药时要斟酌,因为他的病机确实蛮复杂的,有时候开出的药可能是寒热错杂的,所以用量比例上一定要掌握好,并且这类病人的病情会随着服药变化蛮大的,邪气一点点的消散,体质的本相就会显露出来,这时候会出现一些其他症状,你也不用担心害怕,还是四诊合参,辨证用药。总之,这类病人,是需要长期调治的,急不得。 ◎浊脉 好,我们来讲最后一个脉,浊脉。浊脉,现在非常常见,可以说十人五浊。为什么?因为社会的大环境、人们的生活习惯造成的。所以你其他脉不会把,把这个脉学会了,你的病人绝对少不了。 浊脉,意味着浑浊,不清晰。这种人的脉,一般都比较大,比较粗。因为吃了太多的肥甘厚腻之品,导致体内的阴分物质太多了。脉象除了粗大,一般脉形的边界感觉比较模糊,脉把起来不是很明朗,有时候觉得这个脉黏黏的,运行的不是很流利,有点吃力,或许有时候这个脉还带有砂粒感。这是因为阳气气化不够,长期堆积成为垃圾,可以说是一种阴毒,所以感觉脉黏黏的。因为气的运行必定受这个垃圾的郁阻,所以感觉脉气运行得很吃力。皮肉骨浊脉。 像这样的病人,有一个诀窍,不用把脉,一看便知。一般这种人,体态偏胖,中年为主,脸上泛着油光,并且皮肤偏暗粗糙,因为体内堆积的垃圾比较多。男士,一般你问他应酬多吗?他保证说经常有,他的肚子肯定也蛮大的,也会有黑眼圈,说话口臭也蛮重的,经常吸烟,说话声音也不是很清亮。一般才三十五六岁,看起来却有些老了。可能一般女士保健意识要优于男士,所以这样的脉女士比男士少见。 54 像这样的人,一问一个准,不用把脉,你就知道。常见的症状有嘴里感觉黏腻,吃啥都没味道,血脂高,脂肪肝,有时觉得身上没劲,睡眠不踏实,走路觉得腿沉,大便经常有拉不干净的感觉,晚上睡觉打呼噜严重。 为什么老师常开肠六味,就是这个原因。时代造成的,不是老师愿意开,而是人们真的需要它。所以真的是应了那句话,存在即是合理,是时代孕育了肠六味。好,今天的课就讲完了。下节课我们讲讲把脉的感觉,同学们可以回顾一下我这几周所讲的,提出些问题,我在下节课集体解答。 ◎边学边用 熊广华 风湿脉和浊脉在我们这个时代确实见得挺多的,我在病房见到的“三高”、代谢综合征、痛风、颈肩腰腿痹痛的患者,多数夹杂这类脉。究其成因,不外乎饮食不节,起居不慎,劳逸失度。蒋哥对这两种脉的指感、内在形成机制、用药治法及形体兼杂症都进行了深入阐述,让我们受益匪浅,更重要的是引导我们去思考这背后的时代问题。正如余师所言,现在有很多养生误区,这些才是万病之源,为医者有责任让大众树立正知正见。 丁根立 浊脉让我意识到,疾病乃是由于我们的衣食起居、性、运动、七情的不正确使用而致。肠六味并不能从根本上治疗疾病。治根的源头还是要从衣食起居、性、运动、七情上下手,方能痊愈。 第九节脉法总结 好,我们开始上课。同学们,这两周我分别讲解了脉郁点、脉势、脉性五行脉、特色脉。这些内容是任之堂脉法最关键、最基本的东西。我个人认为如果有了这整套的脉法技术,你的医学实力可能已经超越很多人了。本来我是想往下接着讲望诊。但最近程敏姐向我反映她学了这么多,本觉得心里更有谱了,但白天把脉时反而不知道用哪个了,感觉有点晕晕的。所以我想拿出点时间给大家把这个脉法梳理梳理,争取帮大家把书“读薄”。 55 脉郁点和脉势的结合叫作阴阳脉。五行脉是与之平行的脉法。至于脉性可以穿插其中随意应用。临床上我们到底用哪一个呢?在短短的几分钟内还要选择、感受辨证,确实不是很容易。下面我来说说这个问题。 首先,我们要先把心静下来,就是让心肾相交。把脉时要让头脑越把越清醒,而不是越来越热。实际上把脉时由于任之堂里的人有点多,所以有时候有点嘈杂。这虽然不利于静心,但却能锻炼我们把心收住。我们不能一边把脉,一边和他人逗笑,不能东张西望,关注其他事情,这是必须的。然后要以自己最放松但又不能是无意识的状态来把脉,感受脉气的变化。因为这样你本人的气机是顺畅的、调达的,也是最灵敏的。所以你的气就能很好地感受到他的气。有时候不用把脉感受气,他往你身边一坐,你就能感受到这股气了。我很不赞成我把完脉后,好几个人再轮流把脉,这样你们每个人把的时间要短得多,没有办法把心沉下来,始终是不放松的所以要尽可能的一个人独立完成一个病人的诊疗过程。要对自己有信心,不要老想着和我的问诊单子对上。这样也会造成心不静,因为你只想着对上或没对上,这样你的注意点就不是我们应该关注的主体—病人。 然后当你把脉时,你要静静地守着这个脉,可以闭上眼睛,不要刻意去想是什么脉,不然你很有可能先入为主。一想它是不是濡脉呢?你把到的可能真就是濡脉了,所以切记不要根据望诊或问诊有先入为主的观点。 你不能着急,而是要闭上眼,慢慢感受这个脉。你要感觉到手中的不是一个脉管这么简单。它是一团气,一个人的脏腑气机的升降出入生命的状态在通过你的手指传达到你的心中。你不用非得很刻意地去找脉郁点、脉势……把我们学的挨个找一遍,而是去感受这团脉气给你的最深刻的印象。这就是最主要的辨证切入点。如果你要刻意地找每一个所学的脉象,就可能陷入了逻辑的思维,而忘了去体察这个脉给我们的感觉了,这样就相当于你离实物又隔了一层纱,这样哪里能看得清楚呢?或者如果没找到,你还会反复思考,这样会耽误你的整体辨证,毕竞我们还要结合其他的辨证方法。我们的着眼点不是非要把出什么脉,而是要把证辨得很精准。所以当你搭着他的脉时,你的第一感觉是,哦,中焦好堵,这时你就画一个中郁的脉卦,脉郁点写一个关部,就可以了。或者一搭脉,噢,这么细弱,这么无力,感觉软趴趴的。这时你可在单子上写无神脉、弱脉,或者是少木火。就是这样的思路。记住,不要刻意,因为一切有为法,皆如梦幻泡影。 在这个基础上,如果你在辨证上需要更细的、更全面的资料,你再去有目的地 56 王蒋:我们可以这样来理解,左寸部的脉浮取不到,加上右部关尺部脉郁滞就可以判断患者小肠有积滞,因为心与小肠相表里,而右手关尺部按照脉学的三焦理论又可以表示中下焦,如果把脉有这两个指标了,那么肠道有积滞是无疑的。同样的道理,以此类推,如果右手寸部浮取不到,中取和沉取都有力,加上右部关尺部脉郁滞,则可以诊断为大肠有积滞。临床上把到这样的脉,大多患者都有痔疾。如果双手寸部都浮取不到,右关尺脉郁滞则意味着患者的大小肠道都有积滞。 另外,我们还可以结合舌象辅助我们诊断,按照全息理论,舌根部代表着人体的下焦,如果舌根部苔厚腻,也是提示肠道有积滞的重要指标,临床上我们可以结合舌象来辅助诊断。 熊广华: 建议蒋哥再详细讲解下左脉上越与右脉上越,左脉下陷与右脉下陷的区别与指导意义,以及关于两手脉比较而差异的意义。 王蒋:左脉主要是肝胆、心的问题;右脉主要责之于肺、胃。 熊广华:我的一点不成熟总结,不知道对不对。左脉上越,属实,责之肝气偏、伤寒等,故症见头痛、心烦、失眠、目赤耳鸣、胸口闷堵等;右脉上越,属实,责之肺胃气逆、上焦实热等,故见胃、食管、咽部等相应病症。左脉上越,属虚,责之肝肾阴亏、阴不涵阳,故见头重脚轻、腰软等上实下虚症,其人多熬夜、思虑或用眼过度;右脉上越,属虚,则之肾阳不足、虚火上越,故见上热下寒诸症,其人多喜食水果等生冷之品,或女子喜穿短裙。左脉下陷,属虚,责之木陷土中、下元不足;右脉下陷,属虚,责之脾虚湿陷、清阳不升。至于左右脉下陷属实的区别,有待思考,请蒋哥指导。 王蒋: 嗯。我觉得熊广华这个分类非常好。基本就是按照这个分。首分虚实,然后根据各部来定病位。这个上越和下陷的具体辨证类型,我以后会讲的。为什么我没有在讲脉上分类,是因为我想把这一部分放到病机里讲。实际上这里面的知识点很多。我们讲脉,主要讲的是单一的因素。我想把各个单一的因素都讲完了,然后再把病机的章节总串起来。比如这个上越脉,我们知道它是属气机升而不降,只能说明这一个问题。所以我在讲脉势时也没有展开讲。如果展开,得把很多因素放到里面。比如像熊广华说的虚实,这个得加脉性,还有病理产物,比如是肝阳上元还是肝胆湿热,这个得靠脉象、舌象来确认。所以讲起来很复杂。以后我会在病机篇给大家整体归纳的。熊广华自己动脑筋,想到这一步,真的很不错。下陷脉肯定 58 是有实证的,有阴必有阳嘛,如湿热困阻下焦、瘀血内阻胞宫,这些都是属实证的。还要具体结合六部说明病位。 彩玲:硬脉是不是也会由阴寒引起?在心内科时,见到一些急性心肌梗死的病人,舌苔白厚,脉弦紧硬,一派阴寒之象。如冬天的场景,天寒地冻,水管都冻裂了,当人体阴寒极盛时,何尝不会岀现弦硬紧的脉象呢? 王蒋:嗯,这个问题,我想是这样的。我当时讲硬脉主要是两种情况,一是无胃气,二是失去阴液濡润。心肌梗死属于急性危重病,应及时观察抢救,不然有可能马上会有生命危险。如果按照你的辨证,可以初步断定他是体内阴寒极盛。这里的脉弦紧、舌苔白可以初步断定有寒。脉硬,我想说明一下,像这种病人如果按照中医辨证,应该算是胃气很少的了,因为这个病确实很重。还有一种可能就是,阴随阳生,阳随阴降。所以当体内阴寒如此之重的时候,他的阴液又是什么状态的呢?所以有时候可能在脉管上体现的还是阴液缺乏的一种象。只是有可能引起阴液缺乏的机制是阴寒内盛。这么说来,单一脉象上的因素不能反映一个疾病的全部,要综合起来看才行。 丁根立:特色脉中,少阴脉和太溪脉较好理解。无神脉和躁脉在指下是什么感觉,还不是很明白。无神脉,尺脉强弱有几种情况?无神脉和无根脉有什么异同?望师兄指导一下。 王蒋:好,先来讲无神脉。无神脉是一种整体脉的感觉,不要按照寸、关、尺分部,是一种整体的感觉。无神脉和无根脉是有很大临床差异的。首先,脉的感觉就不一样,无神脉是软趴趴的,脉形是软软的,但是它沉按有根。无根脉,整个脉是往外浮散的,脉形浮大,重按近乎没有。整个人体的一气是只出不进,这是很危险的一种脉象。所以它们的临床意义有很大差别,无神脉只是人体的物质不足,就像燃料有点不足,而无根脉是整个气只出不进,这样严重的气机失衡是很危险的所以它们两个还是很好分的. 躁脉,首先要记住它的机制,是“郁”,我在讲课时描述的躁脉都是围绕这个字来进行讲解的。你脑海中想象一个东西被压住了,它在反抗,要出来,但是还不能挣脱。就是这种感觉。因为它被压住了,所以脉的整个波幅不是很大,并且很紧。因为它还要反抗,所以它有些搏指,指下感觉一戳一戳的,很不安分,就是这个感觉。 旭浩:师兄,我懂得了郁脉的脉理是气机郁滞不通,但对郁脉的脉形还是不能在临床上感觉出来 59 王蒋:郁脉,我说过,要总按,总按是不是要分浮、中、沉分别取一遍呢。所以郁脉就是在这总按的浮、中、沉感觉出来的。比如左手浮取三部时,感觉寸部独大那么一下,这就是小肠腑不通的郁脉。 篇尾点点金亲爱的读者们,噢,我想我应该叫各位为准将军们,脉法课已经完结,不知诸位感觉如何?脉法是我们任之堂最重要的一个特色,不知有多少英雄好汉为此竞折腰!在这一章里,我们主要讲的是两大线条阴阳脉、五行脉,希望诸位可以在临床中用此尽情地大展手脚。掌握了脉法,可以说你已将任之堂的精华学到了手,但接下来的课程中,我们为了培养一个优秀的“将军”,就让我带你完成接下的将军培养之课吧,请通往第二关三诊兼参。 60 濒湖脉决 浮（阳） 『主病诗』浮脉为阳表病居，迟风数热紧寒拘。浮而有力多风热，无力而浮是血虚。寸浮头痛眩生风，或有风痰聚在胸。关上土衰兼木旺，尺中溲便不流通。 浮脉主表，有力表实，无力表虚，浮迟中风，浮数风热，浮紧风寒，浮缓风湿，浮虚伤暑，浮芤失血，浮洪虚热，浮散劳极。 沉（阴） 『主病诗』沉潜水蓄阴经病，数热迟寒滑有痰。无力而沉虚与气，沉而有力积并寒。 寸沉痰郁水停胸，关主中寒痛不通。尺部浊遗并泄痢，肾虚腰及下元痌。 沉脉主里，有力里实，无力里虚。沉则为气，又主水蓄，沉迟痼冷，沉数内热，沉滑痰食，沉涩气郁，沉弱寒热，沉缓寒湿，沉紧冷痛,沉牢冷积。 迟（阴） 『主病诗』迟司脏病或多痰，沉痼瘕仔细看。有力而迟为冷痛，迟而无力定虚寒。寸迟必是上焦寒，关主中寒痛不堪。尺是肾虚腰脚重，溲便不禁疝牵丸。 迟脉主脏，有力冷痛，无力虚寒。浮迟表寒，沉迟里寒。 数（阳） 『主病诗』数脉为阳热可知，只将君相火来医。实宜凉泻虚温补，肺病秋深却畏之。寸数咽喉口舌疮，吐红咳嗽肺生疡。当关胃火并肝火，尺属滋阴降火汤。 数脉主腑，有力实火，无力虚火。浮数表热，沉数里热，气口数实肺痈，数虚肺痿。 滑（阳中阴） 『主病诗』滑脉为阳元气衰，痰生百病食生灾。上为吐逆下蓄血，女脉调时定有胎。寸滑膈痰生呕吐，吞酸舌强或咳嗽。当关宿食肝脾热，渴痢颓淋看尺部。 滑主痰饮，浮滑风痰，沉滑食痰，滑数痰火，滑短宿食。 涩（阴） 『主病诗』涩缘血少或伤精，反胃亡阳汗雨淋。寒湿入营为血痹，女人非孕即无经。寸涩心虚痛对胸，胃虚胁胀察关中。尺为精血俱伤候，肠结溲淋或下红。 涩主血少精伤之病，女人有孕为胎病，无孕为败血。杜光庭云：涩脉独见尺中，形同代为死脉。 虚（阴） 『主病诗』脉虚身热为伤暑，自汗怔忡惊悸多。发热阴虚须早治，养营益气莫蹉跎。血不荣心寸口虚，关中腹胀食难舒。骨蒸痿痹伤精血，却在神门两部居。 《经》曰：血虚脉虚。曰：气来虚微为不及，病在内。曰：久病脉虚者死。 实（阳） 『主病诗』实脉为阳火郁成，发狂谵语吐频频。或为阳毒或伤食，大便不通或气疼。寸实应知面热风，咽疼舌强气填胸。当关脾热中宫满，尺实腰肠痛不通。 《经》曰：血实脉实。曰：脉实者，水谷为病。曰：气来实强是谓太过。《脉诀》言尺实小便不禁，与《脉经》尺实小腹痛、小便难之说何反。洁古不知其谬，诀为虚寒，药用姜附，愈误矣。 长（阳） 『主病诗』长脉迢迢大小匀，反常为病似牵绳。若非阳毒癫痫病，即是阳明热势深。 （长主有余之病） 短（阴） 『主病诗』短脉惟于尺寸寻，短而滑数酒伤神。浮为血涩沉为痞，寸主头疼尺腹疼。 （《经》曰：短则气病，短主不及之病） 洪（阳） 『主病诗』脉洪阳盛血应虚，相火炎炎热病居。胀满胃翻须早治，阴虚泄痢可愁如。寸洪心火上焦炎，肺脉洪时金不堪。肝火胃虚肝内察，肾虚阴火尺中看。 洪主阳盛阴虚之病，泄痢、失血、久嗽者忌之。《经》曰：形瘦脉大多气者死。曰：脉大则病进。 微（阴） 『主病诗』气血微兮脉亦微，恶寒发热汗淋漓。男为劳极诸虚候，女作崩中带下医。寸微气促或心惊，关脉微时胀满形。尺部见之精血弱，恶寒消瘅痛呻吟。 微主久虚血弱之病，阳微恶寒，阴微发热。《脉诀》云：岁中日久为白带，漏下多时骨亦枯。 紧（阳） 『主病诗』紧为诸痛主于寒，喘咳风痫吐冷痰。浮紧表寒须发越，紧沉温散自然安。寸紧人迎气口分，当关心腹痛沉沉。尺中有紧为阴冷，定是奔豚与疝疼。 诸紧为寒为痛，人迎紧盛伤于寒，气口紧盛伤于食，尺紧痛居其腹。况乃疾在其腹。中恶浮紧、咳嗽沉紧，皆主死。 缓（阴） 『主病诗』缓脉营衰卫有余，或风或湿或脾虚。上为项强下痿痹，分别浮沉大小区。寸缓风邪项背拘，关为风眩胃家虚。神门濡泄或风秘，或者蹒跚足力迂。 浮缓为风，沉缓为湿，缓大风虚，缓细湿痹，缓涩脾虚，缓弱气虚。《脉诀》言：缓主脾热口臭、反胃、齿痛、梦鬼之病。出自杜撰，与缓无关。 芤（阳中阴） 『主病诗』寸芤积血在于胸，关内逢芤肠胃痈。尺部见之多下血，赤淋红痢漏崩中。 弦（阳中阴） 主病诗』弦应东方肝胆经，饮痰寒热疟缠身。浮沉迟数须分别，大小单双有重轻。寸弦头痛膈多痰，寒热癥瘕察左关。右关胃寒心腹痛，尺中阴疝脚拘挛。 弦为木盛之病。浮弦支饮外溢，沉弦悬饮内痛。疟脉自弦，弦数多热，弦迟多寒。弦大主虚，弦细拘急。阳弦头痛，阴弦腹痛。单弦饮癖，双弦寒痼。若不食者，木来克土，必难治。 革（阴） 革脉形如按鼓皮，芤弦相合脉寒虚。女人半产并崩漏，男子营虚或梦遗。 牢（阴中阳） 『主病诗』寒则牢坚里有余，腹心寒痛木乘脾。疝颓癥瘕何愁也，失血阴虚却忌之。 牢主寒实之病，木实则为痛。扁鹊云：软为虚，牢为实。失血者，脉宜沉细，反浮大而牢者死，虚病见实脉也。《脉诀》言：骨间疼痛，气居于表。池氏以为肾传于脾，皆谬妄不经。 濡（阴） 『主病诗』濡为亡血阴虚病，髓海丹田暗已亏。汗雨夜来蒸入骨，血山崩倒湿侵脾。寸濡阳微自汗多，关中其奈气虚何。尺伤精血虚寒甚，温补真阴可起疴。 濡主血虚之病，又为伤湿。 弱（阴） 『主病诗』弱脉阴虚阳气衰，恶寒发热骨筋痿。多惊多汗精神减，益气调营急早医。寸弱阳虚病可知，关为胃弱与脾衰。欲求阳陷阴虚病，须把神门两部推。 弱主气虚之病。仲景曰：阳陷入阴，故恶寒发热。又云：弱主筋，沉主骨，阳浮阴弱，血虚筋急。柳氏曰：气虚则脉弱，寸弱阳虚，尺弱阴虚，关弱胃虚。 散（阴） 『主病诗』左寸怔忡右寸汗，溢饮左关应软散。右关耎散胻胕肿，散居两尺魂应断。 细（阴） 『主病诗』细脉萦萦血气衰，诸虚劳损七情乖。若非湿气侵腰肾，即是伤精汗泄来。寸细应知呕吐频，入关腹胀胃虚形。尺逢定是丹田冷，泄痢遗精号脱阴。 《脉经》曰：细为血少气衰。有此证则顺，否则逆。故吐衄得沉细者生。忧劳过度者，脉亦细。 伏（阴） 『主病诗』伏为霍乱吐频频，腹痛多缘宿食停。蓄饮老痰成积聚，散寒温里莫因循。食郁胸中双寸伏，欲吐不吐常兀兀。当关腹痛困沉沉，关后疝疼还破腹。 伤寒，一手脉伏曰单伏，两手脉伏曰双伏，不可以阳证见阴为诊。乃火邪内郁，不得发越，阳极似阴，故脉伏，必有大汗而解。正如久旱将雨，六合阴晦，雨后庶物皆苏之义。又有夹阴伤寒，先有伏阴在内，外复感寒，阴盛阳衰，四脉厥逆，六脉沉伏，须投姜附及灸关元，脉乃复出也。若太溪、冲阳皆无脉者，必死。《脉诀》言：徐徐发汗。洁古以附子细辛麻黄汤主之，皆非也。刘元宾曰：伏脉不可发汗。 动（阳） 『主病诗』动脉专司痛与惊，汗因阳动热因阴。或为泄痢拘挛病，男子亡精女子崩。 仲景曰：动则为痛为惊。《素问》曰：阴虚阳搏，谓之崩。又曰：妇人手少阴脉动甚者，妊子也。 促（阳） 『主病诗』促脉惟将火病医，其因有五细推之。时时喘咳皆痰积，或发狂斑与毒疽。 促主阳盛之病。促、结之因，皆有气、血、痰、饮、食五者之别。一有留滞，则脉必见止也。 结（阴） 『主病诗』结脉皆因气血凝，老痰结滞苦沉吟。内生积聚外痈肿，疝瘕（假）为殃病属阴。 结主阴盛之病。越人曰：结甚则积甚，结微则气微，浮结外有痛积，伏结内有积聚。 代（阴） 『主病诗』代脉元因脏气衰，腹痛泄痢下元亏。或为吐泻中宫病，女子怀胎三月兮。 |
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