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消化病例 反复腹泻，可能是胰腺被重击了...... 引言 根据世界卫生组织的调查显示，腹泻的致死率仅次于肿瘤、心/脑血管病、糖尿病之后，高居各种疾病死亡率的第四位。很多人都把腹泻简单的归根于“吃坏东西”，殊不知还有很多罕见原因导致腹泻的发生。下文带大家认识一例间断腹痛，交替腹泻和便秘的罕见病例。 进食油腻食物后，容易腹泻，咋回事？ 主诉：患者，女，31岁，因“慢性间歇性腹痛、交替腹泻和便秘10年”为主诉入院。 现病史：10年前无明显诱因出现间歇性腹痛、交替腹泻和便秘，吃了油腻的食物后，大便就会变稀，且夹杂着一些油脂；如果换成清淡的食物，状况就会有所好转。无便血，无排便不适，无体重减轻。并分别接受了胃肠镜、结肠活检均未见明显异常。 既往史：患者未服用任何药物，也没有吸烟或饮酒。 辅助检查： 血常规：全血细胞计数、粪便样本进行综合代谢组学分析以及维生素A、D和E水平正常。血清胰蛋白酶为97.6ng/mL。患者接受了腹部计算机断层扫描（CT）成像提示胰腺外分泌功能不全。 腹部CT扫描 你认为这个病人最可能的诊断是什么？ 边查边诊，拨云见日 结合患者的症状（慢性间歇性腹痛、交替腹泻和便秘）和腹部CT图像显示胰腺完全被脂肪替代，强烈提示胰腺外分泌功能不全（EPI）。 由于EPI可以由罕见遗传病引起，详细询问病史，患者无慢性胰腺炎、急性胰腺炎、胃切除术后、肠切除术后、胰腺切除术后、囊性纤维化和糖尿病等常见病因，也无肺囊性纤维化、Shwachman-Diamond综合征（sbds基因突变，细胞减少、骨骼异常）或Johanson Blizzard综合征（发育迟缓、畸形特征）等罕见表现。她最终接受了包括以下基因的多基因小组测试：APOA5、APOC2、CASR、CEL、CFTR、CPA1、CTRC、CTRC，GPIHBP1、PRSS1、SBDS、SPINK1和UBR1。 结果发现在羧基酯脂肪酶（CEL）基因c.1851del，P.（Val618Cysfs*89）中有一个不确定意义的变体（VUS）。正是这个特异性变体导致了一个基因移码，从而影响CEL蛋白功能。 羧基酯脂肪酶（CEL）基因变异与8型糖尿病（MODY8）的成熟期发病有关[2]。CEL基因主要表达于胰腺腺泡和乳腺细胞中，胰液和乳汁中可有其表达产物CEL，而在β细胞中没有CEL基因表达。作为胆盐依赖性/反应性脂肪酶，CEL分泌后进入小肠，被胆盐激活后参与水解、吸收胆固醇和脂溶性维生素。CEL突变可导致胰腺脂肪增多和外分泌功能障碍，也可导致胰腺发育不良和纤维化。 MODY8在临床上较为罕见。Raeder等首次报道其特征为儿童期胰腺外分泌功能障碍、成年期糖尿病。MODY8成人起病（平均36岁），合并胰腺外分泌功能受损，患者一般没有肥胖，空腹血糖和餐后血糖重度升高，可伴有轻微腹痛和稀便。 在完成评估后，患者的父亲（同样有腹痛和便秘病史）接受了CEL基因的靶向分析，同样也携带这种CEL变异，提示MODY8。 病情转归：腹痛腹泻明显改善 明确病因后，患者开始接受胰酶替代治疗（每餐4.8万单位脂肪酶随餐），1年后症状较前明显缓解，腹痛基本缓解，很少出现餐后腹泻。同时接受糖尿病和脂溶性维生素缺乏症的年度筛查，以及胰腺囊肿监测的定期监测。 究竟什么是EPI？ 定义：PEI是指由于各种原因引起的人体自身的胰酶分泌不足或胰酶分泌不同步，而导致患者出现营养消化吸收不良等症状。 病因：EPI可继发于胰腺外分泌疾病，包括急性胰腺炎（AP）、慢性胰腺炎（CP）、胰腺癌症以及胰腺手术后。不太常见的解释包括囊性纤维化和其他罕见的遗传综合征等。 症状：EPI的临床表现往往是非特异性的，症状很多，与其他常见的胃肠道疾病相似，可能导致不能及时识别和诊断。EPI的常见表现，包括经常腹泻、脂肪泻、营养不良、微量元素和维生素缺乏、腹部不适、腹胀和代谢性骨病等。 治疗：PEI治疗主要包括病因治疗、胰酶替代治疗（PERT）、辅助药物（抑酸剂）治疗。 小结 近年来，胰腺外分泌功能不全的研究受到国内外学者的广泛重视，成为临床和基础研究最为关注的热门课题之一。胰腺外分泌功能不全应被视为不明原因腹泻的潜在病因，在极少数情况下（如上述病例），可能需要对潜在遗传综合征进行评估。 |
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