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——关键信息速递和点评 阅读提示
动脉粥样硬化心血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤和慢性呼吸系统疾病是困扰我们的四大慢病。
目前，糖尿病的患病率已经超过10%，而且还在继续上升。 通过糖毒性和脂毒性两大临床过程隐匿的损害，血管病变和神经病变是糖尿病的两大病理结局。因此，糖尿病和心血管疾病有很大的交集：糖尿病既是冠心病的等危症，又是超越高脂血症和高血压的、致动脉粥样硬化心血管疾病的主要危险因素。 糖尿病患者中心血管疾病的管理、心血管疾病患者血糖的管理，是当今慢病防治的重中之重，近年来也取得了很多激动人心的进展。 今天下午，在“郁金香之国”和“大风车之国”荷兰其首都阿姆斯特丹举办的科学年会上，欧洲心脏病协会（ESC）发布了《2023ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》。 本文“闪递”和点评指南的精华“关键信息”，以飨读者。1：糖尿病的诊断 点评： 2：心血管风险评估 点评： 3：生活方式 对于吸烟者来说，戒烟是CVD和糖尿病患者生活方式干预的主要目标。 所有CVD和2型糖尿病（T2DM）患者都应遵循“每一步都很重要”的范式，进行运动。 在肥胖的T2DM 、伴或不伴CVD的患者中，通过规律运动来减轻体重并增加每日活动是改善代谢控制、提高运动能力和减少临床结局的关键生活方式组成部分。 地中海饮食补充橄榄油和/或坚果可降低CVD患者主要心血管事件的发生率。
点评： 健康、规律和适当有所节制的生活方式，对心脑血管疾病和糖尿病患者维持健康状态的贡献率是60%以上，药物和医生加起来的贡献率仅15%。 有氧代谢运动、控制体重等非常重要——我老师胡大一教授就是通过规律的有氧代谢运动、控制体重离开糖尿病的。 胡老师的主要有氧代谢运动是日行万步，这对一般人也随手可及。 - 我没有时间和精力从事高尔夫等“伪上流社会运动”，每天背着双肩包快步走到地铁站、爬地铁站里的楼梯、从地铁站又快步走到医院，同时又在阳光下天天进行“光合作用”，血糖、血压和血脂等控制得相当满意。
4：血糖目标 点评： 糖尿病患者朋友一定要随身带点含糖即能快速提供能量的东西比如可口可乐、含糖的巧克力等以防误用药物等各种原因导致的低血糖。 一次严重的低血糖是可以毁掉糖尿病朋友多年的降糖努力而带来的健康效益的。 这个社会大家都在忙于“解放华盛顿、活捉一万卡”去了，千万别押错宝，指望自己在大街上因低血糖倒下后，有人来抱着你、喂你含糖的饮料哈！ - 糖精也甜但不是糖，对低血糖除了加速、加重低血糖的危害外，没有任何其它作用的。
5：降糖治疗 ASCVD 并发症在2型糖尿病患者中很常见。 对于所有CVD患者或CVD高风险患者，应系统评估血糖状态，因为糖尿病状态为心脏病学的许多临床决策提供了信息。 与基线HbA1c或其他降糖药物治疗无关，某些的钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i ,就是各种带“列净”的药）和胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA，就是司美格鲁肽等带“肽”的）可减少2型糖尿病伴 ASCVD 和/或重度 TOD 患者的 CV 事件。
点评： - 近年来，各种“列净”和“鲁肽”的异军突起，为“糖心共治”带了过革命性的变化。
6：血压 点评： 7：血脂 点评： “三高”害处是：1+1+1>3；“三高共管”的得益也是1+1+1>3。
目前比较强的证据一致显示：只有他汀，可以在提高患者生活质量的基础上，延长患者的寿命。除了他汀外，其它任何降脂药，包括各种“胆固醇疫苗”，目前没有高质量的证据显示能够延长患者的寿命。——“胆固醇疫苗”是建立在他汀基础之上的，也就是说，打了“胆固醇疫苗”后，患者还得一如既往，每天继续服用他汀。 因为糖尿病是冠心病的等危症，所以糖尿病患者的血脂管理目标值要求也非常严格，千万别被血脂检查结果的箭头所误导。 - 另一方面，他汀类药也会导致血糖的波动，在1万名连续坚持服用他汀类药物5年的患者中，会新发生70例左右的、比较轻的新发糖尿病，得益是在有心血管疾病的患者中，减少1千次主要不良心血管事件（MACE）；在没有心血管疾病、只有危险因素的患者中，减少5百次MACE。——自己权衡“风险-得益”比。
基于ASCVD的存在和个体CV风险，抗血小板药物是预防糖尿病患者CV事件的基石。 急性冠脉综合征（ACS ）后糖尿病患者应避免将 DAPT 缩短或缩小为氯吡格雷，因为患者的 CV 风险高，即便缺乏疗效数据以及氯吡格雷的生物活化不良。 应避免基于缺乏证据和氯吡格雷生物活化不良的血小板功能检测而引导的氯吡格雷降级。
点评： - 清楚了？别被忽悠去做“氯吡格雷抵抗”检测了——尽管对不同的人群，替格瑞洛、普拉格雷等有不同的优势和更多得益。
9：多因素方法 点评： - 再次；适度的有所节制的长期的健康生活方式，对慢病时代我们长期维持在健康状态，其贡献是60%。
10：冠状动脉疾病的管理 点评： “列净”或“鲁肽”对冠心病患者有额外得益。 - 冠心病多支病变、且合并了糖尿病的患者，如果需要血运重建的话没有含糊，搭桥由于支架——非急诊情况需要多咨询两个医生。
11：心力衰竭 与无糖尿病的心衰（HF）患者相比，糖尿病合并HF患者的预后更差。 推荐将β受体阻滞剂（洛尔）、ARNI/ACEI（沙库巴曲缬沙坦钠片）、醛固酮受体拮抗剂（MRA，螺内酯等）和 SGLT2 抑制剂（列净类药）作为射血分数降低的心衰（HFrEF ）和糖尿病患者的基础疗法。 恩格列净和达格列净可减少心血管死亡或左室射血分数>40%心衰患者的复合终点。 在糖尿病合并心衰患者中使用SGLT2抑制剂进行降糖治疗可降低HF相关终点。 沙格列汀和吡格列酮可增加糖尿病合并心衰患者心衰住院的风险。
点评： 12：心律失常 心房颤动常见于糖尿病患者，可增加死亡率、卒中风险和心衰风险。 对于年龄为≥65 岁的糖尿病患者，建议在年龄为≥75 岁时通过触诊脉搏（或使用可穿戴设备）和系统心电图筛查进行心房颤动随机筛查。心房颤动应始终通过心电图确诊。 对于 <65 岁的糖尿病患者，鉴于其发生心房颤动的风险和可能相关的缺血性卒中风险，建议通过脉搏采集或心电图进行随机心房颤动筛查。
点评： 13：慢性肾病 糖尿病患者中的慢性肾脏病（CKD）患者发展为肾衰竭和心血管疾病的风险很高。 糖尿病患者应通过评估肾小球滤过率（eGFR）和尿蛋白肌酐比值（UACR）定期筛查 CKD，或对 CKD 进行分期。 某些血管紧张素ACEI（“普利”类药）/ARB（“沙坦”类药）、SGLT2 抑制剂（“列净”类药）和非奈利酮可降低2型糖尿病（T2DM） 合并 CKD 患者发生肾衰竭以及 CVD 的风险。
点评： 14：主动脉和外周动脉疾病 下肢动脉疾病（LEAD）是糖尿病患者的常见并发症，预后较差。 糖尿病患者将慢性下肢重度缺血（CLTI ）作为 LEAD 的首发临床表现的风险较高，支持通过踝肱指数（ABI）测量进行定期筛查以进行早期诊断。 LEAD 患者的管理以及不同治疗策略的适应证在糖尿病或不伴糖尿病患者中相似，但由于弥漫性和远端病变，糖尿病患者的血运重建选择可能较差。
点评： - 因为对血管和神经的破坏，糖尿病是成人截肢手术和失明的首位原因。
15：1型糖尿病 点评： 胰岛素泵已经给1型糖尿病的管理带来革命性变革。我有带着胰岛素泵的患者，正在接近和享受正常生活和工作。
16：以人为本的护理 点评： 无论你在世俗眼光中是多么卑微或者是多么高贵，站在健康面前，我们总体上是平等的。
无论你在世俗眼光中是多么卑微或者是多么高贵，你都是你自己健康的“第一责任人”。 “生若夏花，去如秋叶”，医患共同努力，控制好“三高”等危险因素，将大大推迟甚至离开心脑血管疾病和糖尿病各种并发症，或者，在接近、享受正常工作和生活的同时，与慢病长期和谐共存。
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周鹏 ，男，临床医学博士、哲学博士，留美博士后、研究员、心血管疾病专家、美国心脏病学院院士（FACC）。京东方科技集团（BOE）医工事务重要研发项目首席临床专家，北京明德医院内科主诊医生、心脏中心主任、资深二级专家/高级经理等同职级。 周鹏医生是中华医学会急诊医学分会心肺复苏学组第九届委员，中国老年医学会心电与心功能专业委员会委员、中华志愿者协会中西医结合专家委员会心血管内科专业组 委员、海峡两岸医学交流协会心脏康复专业委员常委、中国医药教育协会高警示药物管理委员会副主任委员，美国心脏协会会员，美国生理学会会员，美国心脏骤停基金会义务教员，美国科研协会会员，国际心电学会官方杂志Journal of Electrocardiology 和欧洲心脏协会官方杂志Cardiovascular Research等国际专业期刊的论文评阅人，Journal of Cardiovascular Disease Research（JCDR）总编辑、美国华裔心脏协会（CNAHA）终生会员、学术/教育委员会主席（2012-2018）、公共健康教育部部长（2018-2020）。 从2007年以来，52篇第一作者、第二作者和共同作者科研摘要被美国心脏协会（AHA）科学年会接受并已发表在美国的Circulation杂志增刊上。
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