济南医保知多少！门诊看病，医保怎么没有报销？原因找到了→

wxsjbcf 2023-08-28 发布于山东

展开全文

买了医保不会用？

大家会不会有这样的困扰

只知道医保可以报销

但是具体怎么报销并不知道

门诊看病时

刷医保却不能报销

今天，宝就给大家讲讲

济南医保门诊时为什么没有报销？

以及报销比例是多少？

门诊看病，医保怎么没有报销？

医保是否欠缴或中断？

参保单位中断缴纳基本医疗保险费的，自中断缴费次月起暂停其职工的基本医疗保险待遇；自参保单位补齐欠费和滞纳金的次月起，恢复其职工的基本医疗保险待遇。补缴中断缴费期间费用的，只计算基本医疗保险缴费年限，欠费期间发生的医疗费用不纳入医疗保险统筹基金支付。

医保是否在待遇等待期？

灵活就业人员在我市参加职工基本医疗保险的，不受参保地户籍限制，首次参保的自缴费次月起享受职工基本医疗保险待遇。如中断缴费，自重新连续缴费的第4个月起享受待遇；中断缴费不足3个月（含3个月）的，自补足欠费和滞纳金的次月起恢复享受待遇。

参加居民医保的参保人按年度缴费，每年9月1日至12月31日为下一年度居民基本医疗保险的缴费期。居民在集中缴费期按时缴纳保险费的，自次年1月1日起享受居民基本医疗保险待遇；错过集中缴费期补缴居民医保费的，待遇享受等待期为3个月（含缴费当月）。

医疗机构是否是定点？

如果就医的机构不属于济南市职工医保普通门诊统筹定点医疗机构，无法报销合规的普通门诊医疗费用。另外，职工医保普通门诊统筹每年可选四个定点医疗机构，如已选满，再到其他医疗机构就医时，无法享受报销待遇。

医疗费用是否在报销范围？

根据相关政策，以下六种情况医保不予报销：

①境外就医不报；

②第三方责任不报；

③体育健身、养生保健消费健康体检不报；

④工伤事故不报；

⑤公共卫生服务不报；

⑥非医保目录不报。

普通门诊就医，不能报销所有医疗费用，只能对在《医保药品目录》《诊疗项目目录》《医疗服务设施范围目录》内的医疗费用，扣除起付线后再按相应比例报销。一个医疗年度内，累计报销的金额超过封顶线的，不再报销，达到二次报销起付线的可进行二次报销。

居民医保的普通门诊统筹定点医疗机构需定点在乡镇卫生院或社区卫生服务中心，参保人在其定点医疗机构发生的普通门诊统筹支付范围内的医疗费用，才可享受居民普通门诊统筹报销待遇。

济南门诊统筹报销比例

济南居民医保门诊报销比例：

1、门诊统筹

参保人可以选择一家社区医疗机构或乡镇卫生院作为门诊统筹定点，2023年度支付限额为500元（不含个人负担部分），参保人在备案的定点医疗机构发生的统筹基金支付范围内的普通门诊医疗费用，不设起付线，报销比例为50%。

2、门诊免费药

参保人可以在签约的普通门诊统筹定点社区医疗机构或乡镇卫生院领取5种免费基本药物。5种药物分别是治疗高血压的基本药物（卡托普利片、硝苯地平片、阿司匹林肠溶片）、治疗糖尿病的基本药物（二甲双胍片）、治疗冠心病的基本药物（硝酸异山梨酯片）。

免费药将根据患者申请和治疗需求，按指定规格发放。一个医疗年度内，免费药物金额累计不超过80元，超过部分按照普通门诊统筹规定予以报销。

3、门诊慢特病

居民医保可申请的门诊慢特病病种共有51种

门诊慢特病是指由市医疗保障行政部门确定，在定点医疗机构门诊接受治疗，并由居民医保基金按规定比例支付门诊医疗费用的疾病种类。我市居民医保门诊慢特病病种共51种。

图源：济南医保

4、居民医保门诊慢特病起付线及报销比例

参保人发生的符合居民基本医疗保险基金支付范围规定的门诊慢特病医疗费用（含个人按一定比例负担部分），实行起付标准和最高支付限额。起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费用，由个人承担。

图源：济南医保

患有精神障碍的参保人，在我市二级精神卫生专科医疗机构医疗的，基金支付比例提高5个百分点；恶性肿瘤的门诊治疗、组织或器官移植（抗排异治疗）、血友病病种，门诊慢特病报销按照各级医疗机构住院报销比例，低于75%的统一按75%执行；尿毒症透析治疗病种在一级及以上定点医疗机构门诊慢特病报销比例为80%，乡镇卫生院为90%；肺结核、肺外其他部位结核、耐多药结核、广泛耐药结核、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化病种，门诊慢特病报销按照各级医疗机构住院报销比例，低于60%的统一按60%执行。一个医疗年度内，高血压门诊慢特病待遇最高支付1100元，糖尿病门诊慢特病待遇最高支付1800元。一个医疗年度内，居民医保门诊慢特病的最高支付限额与住院合并累计为25万元（含个人自付部分）。

职工医保门诊报销

职工医保参保人在一个医疗年度内，可以选择4家门诊医疗机构享受门统待遇，每年1月1日起按就诊顺序前4家自动确定享受待遇的医疗机构。此外，还可以在我市28家专科定点医疗机构直接享受门诊统筹待遇。2023年度门诊统筹待遇年度限额4500元。

1、职工医保门诊统筹报销范围

普通门诊统筹用药执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》；诊疗项目支付范围同住院一致。支付范围以外的门诊医疗费用统筹金不予支付。

2、职工医保门诊统筹报销比例

一个医疗年度内，参保人发生的统筹金支付范围内普通门诊医疗费用按照以下标准支付：

图源：济南医保

注：（1）建国前老工人统筹金负担比例提高5个百分点，个人负担比例降低5个百分点。（2）中医定点医疗机构的起付标准降低20%。

3、职工医保门诊免费药

职工医保门诊统筹签约在社区卫生服务机构的，可免费领取治疗高血压的基本药物(卡托普利片、硝苯地平片、阿司匹林肠溶片、氢氯噻嗪片）、治疗糖尿病的基本药物（二甲双胍片、格列吡嗪片）、治疗冠心病的药物（硝酸异山梨酯片）。一个医疗年度内，免费药物累计限额为240元，超过部分可按职工普通门诊统筹规定予以报销。