 心衰（HF）是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征。它是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。 我国人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病呈上升趋势，医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，导致我国心衰患病率呈持续升高趋势[1]。 为更好的预防、诊断和管理 HF 患者，ACC 将心衰分为四期 美国心脏病学会（ACC）于 2022 年 4 月 2 日发布了新版 HF 管理指南，指南将心衰分为 A、B、C、D 四期，推荐对不同分期心衰进行指南指导的药物治疗，旨在为临床医生提供以患者为中心的建议，以预防、诊断和管理 HF 患者。  （点击图片查看清晰大图） 图 1 ACC 心衰指南的心衰分期[2] 指南推荐 SGLT2i 用于心衰的一级预防 ACC 心衰指南推荐：心衰 A 期 T2D 合并心血管疾病（CVD）或 CVD 高危患者使用 SGLT-2i，并应持续至心衰 B 期[2]。  （点击图片查看清晰大图） 图 2 ACC 心衰指南推荐的心衰 AB 期治疗[2] 2019 年，Zelniker 等人于 Lancet 杂志发表了一项荟萃研究[3]，将 SGLT-2i 的三个大型随机对照研究（DECLARE-TIMI 58、EMPAREG OUTCOME 和 CANVAS 研究）进行了系统回顾和荟萃分析，纳入 34,322 例患者（60.2% 已确诊患有动脉粥样硬化性心血管疾病）。主要终点是 MACE 事件（包括心梗、卒中或心血管死亡）、心血管死亡和因心衰住院的复合终点以及肾脏疾病的进展。研究发现，SGLT-2i 类药物可以降低已确诊冠心病的 T2DM 患者 MACE 风险。  （点击图片查看清晰大图） 图 3 本研究对主要终点的 Meta 分析结果 另有关于 SGLT-2i 的研究[4-6]指出，在患有动脉粥样硬化性 CVD 或有动脉粥样硬化性 CVD 风险的 2 型糖尿病患者中，SGLT-2i 治疗并未导致 MACE 升高或降低，但确实导致心血管死亡率或心力衰竭住院率降低，即心力衰竭住院率较低。 SGLT-2i 成为跨全射血分数的心衰治疗药物 对于 C 期和 D 期患者，根据左心室射血分数（LVEF）,心衰可分为射血分数降低的心衰（HFrEF），射血分数中间值的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF），如下表所示。 表 1 心力衰竭的分类和诊断标准[1]  （点击图片查看清晰大图） 对于 SGLT-2i 在 CD 期的应用，ACC 心衰指南亦有推荐，如下图所示：  （点击图片查看清晰大图） 图 4 HFrEF CD 期治疗流程图[2] DAPA-HF 研究是一项国际、多中心、平行组、随机、双盲试验，共纳入了 4,744 名 LVEF ≤ 40%、患有慢性症状性 HFrEF（NYHA II-IV 级）的患者，中位随访 18.2 个月。 该研究证实，达格列净可以成功改善 HFrEF 患者预后和症状。  （点击图片查看清晰大图） 图 5 DAPA-HF 系列研究流程[7-12] Solomon SD 等人的 DELIVER 研究[13]纳入了 6,263 例患者，1:1 随机分为达格列净 10 mg 每日一次组和安慰剂组，中位随访时间为 2.3 年。  （点击图片查看清晰大图） 图 6 DELIVER 研究实验设计 研究结果显示，SGLT-2i-达格列净在 HFmrEF 和 HFpEF 患者中均有获益。 另有一项预先设计的汇总分析 DAPA-HF & DELIVER[14]对来自 DAPA-HF 和 DELIVER 的合并队列进行分析,旨在评估达格列净在全 LVEF 谱心衰患者中的作用。  （点击图片查看清晰大图） 图 7 DAPA-HF & DELIVER 实验设计 该研究发现，在整个 LVEF 范围内，达格列净均可显著减少死亡、hHF 和 CV 死亡或 hHF 的复合终点，达格列净可以降低全射血分数心衰死亡风险。  （点击图片查看清晰大图） 图 8 在所有结局上，LVEF 升高均不影响达格列净疗效 总结 总的来说，ACC 心衰指南修订了心衰的分期，强调 A、B 期心衰患者的一级预防，推荐心衰 A 期 T2D 合并 CVD 或 CVD 高危患者使用 SGLT-2i 并应持续至心衰 B 期；研究证实 SGLT-2i-达格列净可以降低全射血分数心衰死亡风险。从「金三角」到「新四联」，新增药物 SGLT-2i 可使心衰患者从预防到治疗阶段均有获益。  调研题 想了解更多关于 SGLT-2i 抑制剂的信息，可查看往期文章： ✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考 内容策划：居文玉 参考文献 [1]. 中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组, 中国医师协会心力衰竭专业委员会中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J]. 中华心血管病杂志, 2018, 46(10): 30. [2]. Heidenreich P A, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines[J]. Circulation, 2022, 145(18): e895-e1032. [3]. Zelniker, T. A., Wiviott, S. D., Raz, I., Im, K., Goodrich, E. L., Bonaca, M. P., Mosenzon, O., Kato, E. T., Cahn, A., Furtado, R. H. M., Bhatt, D. L., Leiter, L. A., McGuire, D. K., Wilding, J. P. H., & Sabatine, M. S. (2019). SGLT2 inhibitors for primary and secondary prevention of cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Lancet (London, England), 393(10166), 31–39. [4]. Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, et al. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2019;380(4):347-357. [5]. Neal B, Perkovic V, Matthews DR. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2017;377(21):2099. [6]. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015;373(22):2117-2128. [7]. Mcmurray J J V, Solomon S D, Inzucchi S E, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction[J]. N Engl J Med, 2019, 381(21): 1995-2008. [8]. McMurray J. Presented at: European Society of Cardiology Congress; August 31-September 4, 2019; Paris, France. [9]. Petrie M C, Verma S, Docherty K F, et al. Effect of Dapagliflozin on Worsening Heart Failure and Cardiovascular Death in Patients With Heart Failure With and Without Diabetes[J]. Jama, 2020, 323(14): 1353-1368. [10]. 达格列净说明书(2021.2.2) [11]. Patel P A, Ambrosy A P, Phelan M, et al. Association between systolic ejection time and outcomes in heart failure by ejection fraction[J]. Eur J Heart Fail, 2020, 22(7): 1174-1182. [12]. Berg D D, Jhund P S, Docherty K F, et al. Time to Clinical Benefit of Dapagliflozin and Significance of Prior Heart Failure Hospitalization in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction[J]. JAMA Cardiol, 2021, 6(5): 499-507. [13]. Solomon S D, De Boer R A, Demets D, et al. Dapagliflozin in heart failure with preserved and mildly reduced ejection fraction: rationale and design of the DELIVER trial[J]. Eur J Heart Fail, 2021, 23(7): 1217-1225. [14]. Jhund P S, Kondo T, Butt J H, et al. Dapagliflozin across the range of ejection fraction in patients with heart failure: a patient-level, pooled meta-analysis of DAPA-HF and DELIVER[J]. Nat Med, 2022, 28(9): 1956-1964. |
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