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糖尿病是一种严重的慢性疾病，是全球致死和致残的主要原因之一。 全球糖尿病患者数量的快速增长，已经成为几乎所有国家卫生健康体系的巨大负担。 近期，发表于《柳叶刀》的一项研究显示，2021年，全球有5.29亿糖尿病患者，年龄标化患病率为6.1%。预计到2050年，全球有13.1亿糖尿病患者[1]。
截图来源：The Lancet 中国作为糖尿病患者人数最多的国家，流行趋势更是不容忽视。 近年来，中国糖尿病患病率可谓一路走高，并且尚未出现拐点[2,3]。目前，全球1/4的糖尿病患者都在中国，其中90%以上为T2DM[4]。 同时，关于中国糖尿病患者的另外一个问题也亟需关注。调查显示，我国糖尿病患者的知晓率仅为36.5%[3]。 也就是说，超过一半的患者并不知道自己已经罹患糖尿病。 我国糖尿病流行趋势尤为严峻，它对于患者的危害，也并非仅仅“血糖升高”这四个字。糖尿病的可怕，更在于其后期的并发症。 糖尿病根据发病的缓急以及病理上的差异，其并发症可分为急性和慢性两大类。急性并发症包括急性感染、酮症酸中毒、高血糖高渗状态、乳酸性酸中毒等；慢性并发症包括心血管病变、脑血管病变、慢性肾脏病、视网膜病变、神经病变等（图1）。 其中心血管病变和慢性肾脏病是T2DM患者最为常见的慢性并发症[5]。
图1 T2DM患者常见慢性并发症
T2DM患者易发生心血管疾病（CVD），CVD的最主要原因是动脉粥样硬化，由其所致者称为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），包括冠状动脉疾病、缺血性卒中及外周动脉疾病[5]。数据显示，1/3以上的T2DM患者伴有CVD[6]。CVD是T2DM患者出现死亡或致残的“头号”杀手。研究发现，因CVD死亡占到糖尿病患者死亡的大约有75%（表1）[7]。我国糖尿病患者CVD死亡风险是一般人群的1.90~2.26倍，研究估计我国每年约有50万例CVD死亡事件可归因于糖尿病[8]。  心力衰竭（HF）是所有CVD的终末阶段，也是T2DM的常见和严重并发症。Reykjavík研究显示，T2DM人群HF患病率为11.8%，而非糖尿病人群HF患病率则仅为3.2%；另有研究显示，T2DM人群较非糖尿病人群HF住院风险增加2倍。另一方面，HF患者也是糖尿病的高危人群，中国心力衰竭登记研究显示，21%的HF患者合并糖尿病[5]。
慢性肾脏病（CKD）是T2DM另一个重要的合并症。国内的一项研究显示，27.1%的T2DM患者合并CKD。自2011年起，糖尿病相关的CKD已超过肾小球肾炎成为中国CKD住院的首要原因。中国Kadoorie生物样本库协作组的资料显示，糖尿病人群CKD死亡风险为非糖尿病人群的13.1倍，CKD占中国糖尿病人群总死因的5.2%。此外，HF患者常伴有CKD，T2DM合并HF患者若伴有CKD则预后更差[5]。 综上，糖尿病及其心肾并发症流行现状堪忧，预防和延缓糖尿病并发症的发生发展（尤其是心肾并发症）已成为糖尿病管理的重要环节。目前，T2DM的治疗理念也已发生重要变革，不再单纯地追求控糖，而是关注患者的心肾结局（图2）。  图2 T2DM治疗理念的转变 降糖新理念之下，强效降糖的同时能够改善患者心肾结局的降糖药自然备受临床医生青睐。近年来，以达格列净为代表的钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）经大型心血管结局研究和肾脏结局研究证实具有明确的心肾获益，为临床带来诸多惊喜。 达格列净是国内首个上市的SGLT2i，“降糖护心肾”的实力不容小觑。研究发现10mg达格列净单药治疗24周降低HbA1c约1.5%，与2000mg二甲双胍疗效相当[9]。DECLARE-TIMI 58研究（心血管结局研究）显示：与安慰剂相比，达格列净显著降低心衰住院或心血管死亡复合终点达17%（HR 0.83，95% CI 0.73-0.95，P=0.005，图3）[10]。达格列净预防心力衰竭不良结局研究（DAPA-HF）证实，达格列净在HF标准治疗的基础上显著降低心血管死亡或HF恶化（因HF住院或紧急就诊）风险达26%（HR 0.74，95% CI 0.65-0.85，P=0.00001，图4）[11]。DAPA-CKD是首个SGLT2i在广泛CKD人群（无论是否合并T2DM）的肾脏终点研究。结果表明，达格列净在标准治疗的基础上，可显著降低主要研究终点（eGFR持续下降≥50%, 终末期肾病,肾病死亡或心血管死亡）风险39%（HR 0.61，95% CI 0.51-0.72，P<0.001，图5）[12]。
图3 DECLARE-TIMI 58研究：达格列净HF住院或心血管死亡复合终点  图4 DAPA-HF研究：达格列净主要终点（心血管死亡或HF住院或HF紧急就诊）  图5 DAPA-CKD研究：达格列净主要研究终点 基于夯实的循证基础，SGLT2i在国内外权威指南中的地位也节节攀升，对于合并ASCVD或高危因素、HF、CKD的T2DM患者，SGLT2i可作为一线用药[13,14]。 我国作为糖尿病大国，T2DM及其并发症（尤其是心肾并发症）的防治现状依然不容乐观，规范化治疗是预防和延缓T2DM相关并发症发生发展的关键措施之一。在诸多降糖药物中，以达格列净为代表的SGLT2i具有强效降糖、心肾双护等优势，为T2DM患者防治心肾疾病提供了有力武器。期待未来，更多T2DM患者能从SGLT2i治疗中获益！ 参考文献： [1] GBD 2021 Diabetes Collaborators. Global, regional, and national burden of diabetes from 1990 to 2021, with projections of prevalence to 2050: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet. 2023 Jun 22:S0140-6736(23)01301-6. [2] Yongze Li,et al. BMJ 2020; 369 doi:https:///10.1136/bmj.m997 [3] 中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2021.13(4):315-409. [4] Tinajero MG,et al.Endocrinol Metab Clin North Am,2021,50(3):337-355. [5] 中华医学会糖尿病学分会.中国成人2型糖尿病合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识[J].中华内分泌代谢杂志, 2020, 36(06):458-468. [6] Einarson TR, et al. Cardiovasc Diabetol. 2018;17(83):1–19. [7] 胡玮. 七成糖尿病病人死于心血管病女性发生率高于男性[J]. 糖尿病天地:文摘刊, 2011. [8] 中华心血管病杂志（网络版）,2023,06(1):1-19. [9] Henry RR. Int J Clin Pract. 2012,66 (5): 446–456. [10] Wiviott SD,et al.N Engl J Med 2019; 380347-357. [11] McMurray JJV,et al. N Engl J Med. 2019;381(21):1995-2008. [12] Heerspink HJL,et al. N Engl J Med. 2020;383(15)1436-1446. [13] ElSayed NA, et al. Diabetes Care . 2023 Jan 1;46(Suppl 1):S158-S190. [14] 国家标准化代谢性疾病管理中心(MMC)代谢病管理指南(第二版)[J].中华内分泌代谢杂志,2023,39(6):538-554.  END |
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