低风险组死亡率飙升？——主要诊断错误

低风险组死亡率是评价医疗质量安全的一项重要指标，同时也纳入到“河北省等级医院评审实施细则（2022版）”中，同时也在三级公立医院绩效考核指标之中，由此可见低风险组死亡率的的重要性。病案首页数据中主要诊断的选择或主要诊断编码错误，直接导致该指标的飙升，造成ICD低风险组死亡率的异常，所以我们应该明确低风险组死亡率的指标定义、分子分母来源、明确主要诊断选择的原则，从而规避由于病案首页相关错误导致低风险死亡案例的发生。下面将对相关案例进行解析：

①直接选择入院诊断作为主要诊断，误选心绞痛（I20）为例

如：患者张三，女性，82岁， 主因喘憋1月余收入院，结合既往病史以不稳定性心绞痛、心功能III级入院。入院后以纠正心衰为主，3天后患者心衰加重，心功能持续恶化，家属拒绝抢救，死亡。医师选择“不稳定性心绞痛”作为主要诊断，该病案进入ICD低风险死亡组。

解析：该患者入院时即有心衰，在整个诊疗过程中，绝大多数医疗资源也是围绕心力衰竭进行的，心力衰竭显然比不稳定性心绞痛对患者危害更大，资源消耗和治疗时间更长，按照主要诊断选择的“三最”原则，所以正确的主要诊断是：心力衰竭。

②未选择主要治疗的疾病，误选下肢深静脉血栓（I80）为例

如：患者李四，男性，78岁，因下肢深静脉血栓、肺炎收入血管外科，入院后欲肺部严重控制后给予下肢深静脉血栓手术治疗，给予肺部抗感染治疗，5天后肺炎无好转并逐步加重，患者意识模糊，转入ICU后病情无明显好转，呼吸循环衰竭死亡。医师选择下肢深静脉血栓作为主要诊断，直接导致该病例进入了低风险死亡组。

解析：该患者虽以下肢深静脉血栓准备行手术治疗入院，但住院期间主要治疗的疾病是肺炎，其应作为主要诊断，所以该患者的主要诊断应该为肺炎。

③肿瘤患者终末期诊断选择错误，误选恶性肿瘤终末期（Z51）为例

如：患者王五，女性，88岁，因肺癌终末期继发腹腔、骨骼、肝脏等多处转移，本次以梗阻性黄疸收入院，患者因恶性肿瘤终末期状态身体条件较差，拒绝介入治疗解决梗阻性黄疸问题，仅针对黄疸进行了对症处理，3日后黄疸加重，患者死亡。医师认为该患者肿瘤终末期维持治疗，选择恶性肿瘤终末期维持治疗（Z51.5）作为主要诊断，造成该病例进入了低风险死亡病案组。

解析：该肿瘤患者本次住院目的为解决梗阻性黄疸的问题，但由于肿瘤的影响而没有进行介入治疗，但本次治疗也是围绕梗阻性黄疸进行的，所以主要诊断应为梗阻性黄疸（K83.1），从而避免成为低风险组死亡病例。肿瘤的主要诊断选择可以参照  恶性肿瘤主要诊断选择汇总

    死亡病例应选择死亡的主要原因为主要诊断，尽量明确死因，避免选择疾病的终末情况为主要诊断。同时要遵循相应的编码规则，依据实际情况选择死亡病例的主要编码，从而避免误入低风险组死亡病例组。

附件：115个ICD低风险病种目录：