妇科四诊系列之四：12种常见脉，详解切诊要领

I导读：前我们已经发了妇科四诊系列的望诊、闻诊、问诊，今天是本系列的第四篇——切诊。本文主要介绍了十二种常见脉象和三种歇止脉。由于妇女具有经、胎、产特殊的生理状态，有些脉象在特定时期不一定作病脉诊，需要特别注意。在临床上不断观察，不断体验，就能对这些脉象更加得心应手地掌握和运用。（导读/依伊）

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妇科切诊心得

作者/徐荣斋

简介：徐荣斋，字国椿，晚年自号三补老人。生于1911年，卒于1982年，浙江绍兴人，先生师从名医杨质安先生。又曾问业于曹炳章先生，析疑问难，虚心求教，深得曹先生的赏识，遂成忘年之交。先生治学严谨，博览群书，勤于著述，崇尚“读书破万卷，下笔如有神”，对中医经典著作，特别是《内经》有较精深的研究。著有《重订通俗伤寒论》、《妇科知要》、《内科精要汇编》。

切诊，主要是切脉，也包括一部分按诊（按胸腹），按诊在现代医学比中医书所载精细，这里单讲脉诊。

一般来说，内妇科基本同此脉诊，但同中有小异。比如，妇科有几种特见脉（弦脉、滑脉、涩脉、代脉），由于妇女特殊生理形成，其中涩、代二脉，见于早妊某一时期不一定作病脉诊，而见于内科则为病脉。

那就所谓“男女异诊”。因男女的异诊，所以在方法上也有些不同。一般诊脉都是使病人仰腕诊，但严重的血崩或产后晕眩患者，卧床不能起坐，则须采用覆腕诊或侧腕诊；医者的指法，也要用多种方式来适应患者的臂位和脉位。

除了用举、按、推、寻等方法以外，还必须相应地采用其他诊法。例如：诊初孕妇须用“移指诊法”，即先诊三部，再略退半步，以食指按寸关之间，中指按关尺之间，然后指位复原，重新比较，以得出尺寸之有力无力、大小浮沉；

诊子痫患者，须用“双手一扶一诊法”，以得出脉象的动中之静；诊产后大出血及血崩患者，体位只能侧卧不能仰卧的，须用“挽指诊法”，以适应患者覆腕或侧腕的臂位。种种不同，随宜而施，主要以能诊得真实脉象为前提。

据我临床揣摩与观察，脉象的区分和诊得，有三类情况应说明：

①脉型类似，难以区分，前人也往往并称的，如紧之与弦，洪之与大，细之与小，弱之与虚，疾之与数，缓之与迟，伏之与沉等七组脉；

②只有在少数病人中偶尔见到的，如促、结、代、芤四脉；

③只能空谈，不切实际的，如长、短、动、散、革、牢等六脉。

这十七脉象，有难辨的，有偶见的，有不可能诊得的；古代脉学书中虽多记载，我却很少体会，特别是第三类，当然不愿以空言代事实，来渲染它。

十二种常见脉

下面扼要叙述十二种常见脉。

1、浮脉

脉象：浮脉是轻按即得，特点在于显现的部位浅。

主病：一般属表证。妇科杂病极少诊得，只有倒经患者右寸多浮弱；严重血崩“气随血脱”的前趋期，脉象则浮而无根。

临床体会：感冒初期，恶寒严重时，脉象多不浮，到发热在一定时候，或热甚烦躁出汗之际，脉象必浮。

新产后及暴崩，亦可暂见浮大脉，第二三天必逐渐转为弦细脉，或虚数无力；这是气血在大量伤失后企图维持平衡而反应于脉搏的一种现象。如久崩久漏而见浮大脉，则为气血衰竭不能恢复的表现。

2、沉脉

脉象：轻按不应指，重按始得。特点是显现部位深。

主病：一般属里证。病在脏者脉多沉，妇科以脏病(里证)为多，故常见沉脉。沉而有力，多为瘀血痰食内积；沉而无力，多因气滞不舒，或阳气虚陷。

临床体会：孕妇脉见沉细，胎气必弱；妇女腹腔内有陈旧性血症包块，脉必沉涩；腹痛剧烈时，脉亦沉。凭脉辨证论治，凡沉实有力，多系实证，宜消宜攻；沉虚无力，多系虚证，宜温宜补。

3、迟脉

脉象：一呼一吸的脉搏不到四至。特点是每分钟脉搏不到60次。

主病：寒，迟而有力为气血郁滞，迟而兼涩为虚寒性血瘀。中年妇女见迟脉，多患痛经及不孕症。

临床体会：体温低降，心搏缓慢，必见迟脉。前人认为：“阳气不足，胸中大气不能敷布”，实际是指心力衰弱而言。所以迟脉主寒是少数，其中真阳不足而脉迟是多数。

恶阻由于食滞胃脘，脉亦迟；胎前产后泄泻日久，元气亏弱，脉亦迟；便秘患者，腑气不通，脉道壅滞，往往会出现迟脉（迟而沉有力）。又有湿浊内壅，脘闷腹胀，脉象模糊，即所谓迟滞脉；均不得诊作寒证，必须参合全身症状诊断。

4、数脉

脉象：一呼一吸的脉搏在五至以上。特点是每分钟脉搏超过90次。

主病：热证。着重在于兼脉——实热内盛，脉数而有力；久病阴虚内热，脉必细数；如数而无力，又多见于气虚证或血虚证。

临床体会：数脉一般都认作热证，但妇女妊娠初期，多见数脉；子宫出血多而引起贫血的，脉常虚数，毫无热象。相反，子痫病或胎前产后的咳嗽病，脉皆数。血崩症，脉见虚数的为顺，如脉数而实大弦劲，伴有腹胀，必会有更多的出血。

5、滑脉

脉象：搏动流利，偏浮、偏实、偏数，脉体有圆滑感。

主病：痰、食、实热。

临床体会：滑脉以流利有神为准，为气血充盛之象，属有余之象。

平人见滑脉为阳气盛，不能认作病脉，但须参证于舌苔：如脉滑而舌苔黄腻则为食滞；黄厚而燥则为实热；滑腻带薄黄则为热痰；滑腻而薄白则为寒痰。

脉书都说孕妇脉滑，据我临床诊得，凡妊娠一两个月间，滑脉多不甚明显，只见数脉；妊娠至中后期，滑脉越明显。因此，与其说滑脉来诊断早妊，那么应加一转语——以数为前提。

另一方面，凡停经、经闭，脉必细涩无力，如果经停脉不细涩而滑数，那么，首先考虑是孕象，其次考虑到月经将潮。

6、涩脉

脉象：搏动不流利，无圆滑感，有迟滞感，三五不调(至数不均匀而无力)。

主病：精气不足，或气滞血瘀。

临床体会：涩脉多因气虚、血耗所致。

肢体病为腰脊腿膝酸疼，内脏病为虚损劳伤及心脏疾患（心主血，凡见涩脉，不是血虚便是血瘀；气为血帅，凡见涩脉者气亦弱；脏气有权，脉亦匀整有序，故见涩脉者，又可以测知脏气之乱）。

一般妇女见涩脉，必经血干少，或经闭，或患不孕症；即使有孕，胎气必不旺盛，甚则胎萎不长而堕胎。

少数的有因肝气郁结，或气血瘀滞而见涩脉；有因过服腻补药，或久坐久卧，气机失于流通而见涩脉；这都不能作精气不足来决诊。

妊娠呕吐甚者，有时也会偶见涩脉，形气不衰弱，一般不妨事，但如呕吐日久而脉涩、形气又衰，则为中虚，须防流产。

7、大脉

脉象：搏动大而有力，应指有满溢感，偏于浮（大而数为洪脉）。

主病：①热盛于内；②气壅于上（实大而数，为热盛于内；浮大而数，为气壅于上）。

临床体会：大脉为血管扩张的现象，有生理上脉管粗大，系体质关系，与病情无关（习惯上叫做“六阳脉”）。

若患病而脉大，是指实大而言。凡内伤久病，如久嗽、久泻及妇人血崩后或新产后脉见实大者，病多难愈。因气血已虚，而脉象反盛实，是脉证反常，不但要防下血多，更要防汗出上脱。

只有妊娠子痫，脉见实大或弦大，却无妨；若产后痉病而仍见弦大或实大脉，则为病势盛，也不是好现象。

8、小脉

脉象：搏动细小，应指明显而无力，偏于沉（细脉与小脉类同，微脉比小脉更细更软弱，可以理解为“特小脉”）。

主病：诸虚劳损，以气血不足为主。

临床体会：小脉为血管收缩的现象，有生理上之特殊脉管细小与病情无关，（习惯上叫做“六阴脉”）。

如果患病而脉见细小，在体内为气血不足的表现，有外邪为病邪已退的表现。

妇女一般脉多细小，如细小而弦急，主少腹部有疝瘕疼痛；这一说法，书本上与临床所见相符。孕妇脉细小，胎气多不足，服补养药后，脉渐见滑大，在门诊中常有遇到。血崩后脉宜细小，不宜实大；其理由与妊娠子痫脉多实大相对称。

9、虚脉

脉象：举按无力，重按更软弱。脉搏之深度偏于浮，速度偏于迟，为无力脉之总称。

主病：气血不足，脉搏多虚弱。虚而浮象明显，为表虚自汗畏寒；虚而兼沉，为里虚（肝、脾、肾不足）崩中漏下。虚而兼迟为虚寒（阳虚），兼数为虚热（阴虚）；虚而兼涩为脱血，为心气衰弱或心阳不振。总之，虚脉无实证。

临床体会：气不足以运其血，则脉搏无力；血不足以充于脉，则按之空虚。凡虚脉多是营气衰弱，见于血崩后、产后、病后的气血不复等症。

常见妇女脉虚细，月经必不调，久崩久漏，八脉亏损，腰脊酸疼；多由于精血衰弱，或产育频繁，精血耗损之故。中年妇女见虚脉，必体弱多病，也即是“先天不足，后天失调”之人。

10、实脉

脉象：轻按重按都有力，脉形之体积偏于大，为有力脉之总称。

主病：一般是瘀血实热积滞。上焦证则见烦热面赤，头胀头痛；中焦证则见脘腹胀，或胸胁满痛；下焦证为蓄血瘀结，或膀胱积热，必见腹胀痛、大便闭等腑实证。总之，实脉无虚证。

临床体会：邪盛而正气不虚，邪正相搏（病邪与正气势力相当），脉象必见应指有力。实脉的病理特征，多为腑气壅滞，腑气壅则脏气亦滞，动脉血液充盈，血压亢进，脉象实大。但本脉对某些病症绝不相宜，如血崩后、新产后、大汗及久泻后一切虚弱证，若见实脉，为血管变硬，后果不良。

又：脉象大小与虚实有所不同。大、小以脉管之宽狭而言，虚、实以脉搏之强弱而言；且有大而虚、小而实的脉象，临症时应当细别。

11、弦脉

脉象：挺直而长，紧张有力，脉搏之强度偏于实。特点是，脉的搏动力强，有绷急感。

主病：凡痉病、高血压病、动脉硬化症、疟疾、痰饮、癥瘕积块及脘胁胀满的肝胆病，多见弦脉。妇女痛经、乳房小叶增生及血气郁结、少腹瘀块等症，也常见弦脉。

临床体会：弦脉的诊得，是在指下有紧张而不柔和的触觉，主要是气血滞或血受气迫，血行逼迫向前的一种脉象。古称弦脉为“阳中伏阴”，实际是血行虚性兴奋。凡肝气横逆、躁急忿怒，或气血受肝病影响时，脉多见弦象，妇女则以月经失调为第一步。

常见到肝气郁结患者，脾胃多不和，消化受阻滞；患者往往精神紧张，易致失眠。眠食俱不足，气血营周更受影响，所以病人见弦脉。其面色多数枯燥暗滞而少红润，月经必不调；接着疝痛、带下、癥瘕或崩漏等一系列肝脾气滞血郁的症状，先后出现，这都可以从临床时接触到的。

另一方面，凡体虚而气血郁滞，多见弦细脉，其人必上盛下虚（肝旺于上，肾亏于下）；若脉见弦实或弦大，则不是纯虚证候或轻浅证候，应注意有无痛症或癥瘕。近十年来，诊得宫外孕病人多数见弦脉，有的弦滑，有的弦数，其机理当亦是气血郁结之故。而且宫外孕见到弦脉，越弦劲越有破裂危险，必弦劲脉转缓和，始可无虑。

12、濡脉

脉象：浮小而细软。特点是：脉位之深度浮浅，脉搏之强度虚软，脉形之体积细小。

主病：气血渐虚之候。上焦病表现为心肺之气不足，胸闷心悸；在中焦为脾胃运化力弱，食后脘胀；在下焦为崩漏、带下、白淫或泄泻。

临床体会：濡脉是虚软少力，应指虚细，不像虚脉之虚大无力，也不同于微细脉和沉细脉，而是浮、小、细、软的综合脉。濡脉为中气不足之候，故证见内伤虚弱，带多崩漏，四肢乏力，食少便溏；中气虽不足，尚是亏虚的第一步，更不到气血衰惫的严重情况。所以脉见濡象，是体虚之渐，不是体虚之极。

上述十二种脉象主病，为临床上经常接触到的。至于古代脉学书的28脉、29脉或32脉，其实即是上述十二种脉的衍化。

促、结、代三脉

下面附述促、结、代三脉。

促、结、代，都属于脉的至数（心律）不整齐的脉象。其中脉搏较快而有不规则的间歇者，为“促脉”，即是“数时一止，其名为促”；脉搏较慢而有不规则的间歇者，为“结脉”，即是“缓时一止，其名为结”；脉搏间歇比较规则的称为“代脉”。

它们的主病，大致为两种情况：

①提示脏气衰弱，尤其是心气不足或衰竭；

②提示瘀血或痰食等阻遏胸中阳气，可见于胸痹等症。

但正常人或在情志抑郁时，偶然也会出现间歇脉（有一生而见结脉，此是禀赋关系，不能作病脉看）。

临床上，妊娠恶阻呕吐剧烈时，常见到促代脉（不是结代脉），这由于食入既少，加以呕吐频繁，脉气不能接续之故。不过这一脉象，在孕期两三个月时，偶尔会出现；若三个月以上，胎已形成，气已充顺，则不会有歇止脉。

宫外孕腹痛剧烈时，也曾见促代脉，此系气血暂时结塞的影响所致。

另有多服烈性药而出现脉促，则是脏气暂时紊乱之故。

还常见神经衰弱惯于忧郁之人，也会有结脉，其初必先见涩脉，进一步则见结脉，而涩脉之先，又多以迟脉为前奏。

实践证明，迟、涩、结三脉，是脉象随着病情的加深而加甚；如果再进一步发展为结代脉，就要考虑到心脏疾患。

以上十二种脉象及三种歇止脉，均为临床所常见，可以与望、问、闻三诊配合应用。其中迟、数、虚、实、弦、滑六脉，更为妇科病所常见；它们能反映妇科病脏腑、气血的亏损和瘀滞以及或寒或热等各种各样的病况。

如果把相互兼见的脉象从临床实践中不断观察，不断体验，那么这十二种脉，一定更能得心应手地掌握和运用。