【每日晨读】不事张扬的肺结节

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病例简介

激烈碰撞

刘波：

中年女性，体检发现结节，无不适，左肺下叶背段叶间胸膜下见结节状密度增高影，边缘似见模糊磨玻璃密度影，整体边界尚清晰，可见分叶，叶间胸膜局部呈结节状增厚，病灶下叶见多发结节状密度增高影，支气管有阻塞纵隔窗病灶密度欠均匀有血管包埋，内部见斑片状强化区，轻度强化或不强化，可以考虑淋巴上皮瘤样癌，鉴别：1.炎性肌纤维母细胞瘤一般明显强化，分叶/毛刺明显;2、PSP，可见血管贴边，明显强化，3 平滑肌型错构瘤或平滑肌瘤转移。4、肺癌：粘液腺癌 

李子圣：

考虑腺癌，鉴别结核瘤 

王建国：

肺部联盟晨读病例 考虑PSP，鉴别错构瘤、类癌

魏俊明：

病灶没有强化，边界清楚，边缘膨隆，支气管囊肿。局部胸膜轻度凹陷，鉴别下腺癌，错构瘤。 

吴明忠： 

考虑错构瘤，鉴别 PSP 

张惠雨：

考虑良性，支气管囊肿，平滑肌瘤 

姜文强：

左肺下叶病灶，近胸膜，胸膜增生浅分叶，短毛刺，内部密度不均匀，似不规则坏死，考虑腺癌? 

张东明：

考虑错构瘤或PSP，鉴别类癌、支气管囊肿。 

司桂英：

左肺下叶结节，可见分叶，细小毛刺，邻近胸膜略牵拉凹陷，边缘有一点点强化。中心区几乎没有强化，考虑肉芽肿性病变结核球?隐球菌感染?

袁媛：

体检发现左肺下叶结节，胸膜下，浅分叶.强化不明显，考虑为良性病变，错构瘤? 

张丽：

左肺下叶叶间胞膜下结节，边缘膨隆，宽基底连于胸膜，周围可见贴边血管，增强后无明显强化，考虑良性，错构瘤 

张小林：

考虑错构瘤，鉴别 PSP 

万琦：

TB鉴别错构瘤 

张钰：

良性，错构瘤? 

周字元：

血管贴边，无强化，斜裂轻度凹陷，良性可能，错构瘤?PSP?  

白光宇：

左肺下叶肺门旁类圆形结节，边界清晰光整，浅分叶，密度欠均匀，宽基底与叶裂相连，血管贴边，基本无强化，考虑错钩瘤，鉴别PSP 

张建新：

考虑良性结节，PSP 

刘莲凤：

女性，左下肺病灶，平扫期CT值大于动脉期，考虑良性病灶可能性大，首选错构瘤 

吴杰：

考虑错构瘤，鉴别 PSP 

曹永军： 

左肺下叶肺门旁类圆形结节，边缘光整，浅分叶，密度欠均匀，宽基底与叶裂相连，血管贴边，无强化，考虑错钩瘤，鉴别PSP 

黄建军： 

体检发现左肺结节，边界清晰，浅分叶，叶间胸膜轻度凹陷，强化不明显，倾向良性病变，错构瘤可能，鉴别PSP 

王秀仙：

不强化，考虑错构瘤鉴别结核 

袁勇：

没有强化，没有脂肪，考虑，支气管囊肿，结核球。 

孟素华：

左肺下叶肺门旁类圆形结节，边界清晰光整，浅分叶，密度欠均匀，宽基底与叶裂相连，血管贴边，基本无强化，考虑PSP 

陈佳佳：

考虑支气管囊肿? 

宋明亮： 

中年女性患者，体检发现左肺结节左肺位于叶间裂胸膜下软组织密度影，边缘较清，轻度分叶，密度欠均匀，其内见低密度影无强化。考虑错构瘤 

吕军浩： 

女，41岁，体检发现结节。影像特征:1、血管贴边，有侵袭表现(验证psp是否可以，不然考虑恶性、结核)，也有被要了买路钱的表现与肺动脉间脂肪间隙消失；2、临近叶裂收缩。负占位效应，膨胀性生长的良性肿瘤就此可以 排除? 炎性吸收期或肺 癌可以；3、病灶有些多边直边征象，病灶上缘先出现叶裂增厚，直边小灶伴模糊不清磨玻璃，炎性可以考虑。4、浅分叶、鹏隆、细刷状毛刺、血管受侵，为恶性征象；5、增强后有分隔强化，也有包膜强化?总体流入强化?(符合psp，不符合结核?)。对强化的特征把握不够。综合：1、psp(同时验证血管贴边能不能贴到侵袭状?)；2、球形肺炎、肉芽肿炎(结核或肺炎吸收期)；3、恶性肿瘤鳞癌?

任庆伟：

错构瘤 

黄慧仪： 

血管贴边，其内似少许强化，斜裂轻度凹陷，浅分叶，考虑 PSP，鉴别错构瘤 

刘茂广：

类圆形，少许分叶，无强化，血管贴边，叶间裂无明显牵拉。考虑错构瘤，鉴别结核球。 

薛继蔚： 

考虑良性病变，结核球与错构瘤待见别 

张世晓： 

考虑结核球，鉴别错构瘤，支气管囊肿 

李斌武：

考虑良性病变可能性大错构瘤，鉴别结核球 

罗军：

考虑结核 

池万惠：

考虑错构瘤! 

刁胜林： 

中年女性，膨胀生长，张力不大，浅分叶，边缘光滑、没有强化，考虑错构瘤，鉴别支气管囊肿、结核。 

李坤炜： 

左肺下叶斜裂下实性结节，边界清晰较光滑，无明显强化。考虑良性可能性大，结核，肺内淋巴结，鉴别错构瘤 

占善杰：

中年女性，体检发现，左肺位于叶间裂胸膜下软组织密度影，边清，无强化或轻度，考虑错构瘤 

龚春娟：

考虑良性病变鉴别错构瘤、结核 

高海峰：

考虑良性病变，结核 

郭成军：

中年女性，体检发现胸膜下病灶，实验室检查大致正常，左肺下叶胸膜下病灶增强各期无强，考虑良性病变错构瘤，鉴别:PSP，踩坑恶性肿瘤性病变腺癌>小>类>鳞。 

洪桥爱：

错构瘤 

唐媛媛：

左肺下叶叶间胸膜下结节，边界清晰，边缘光滑，周围可见血管贴边密度欠均匀，增强后无明显强化，考虑良性， PSP，错构瘤，结核球 

韦学：

考虑良性结节:错构瘤! 

屈运良： 

左下叶背段叶间胸膜下结节，轻分叶，膜状强化，可见贴边血管，定性良性，女性患者，首选psp，其次TB或错构瘤 

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冥冥之中：

    女性，支气管截断，暂不考虑错构瘤，病灶分叶，收缩力弱，强化不均匀，大部分液化或者粘液，最后考虑粘液腺癌

蛰

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病理结果

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病例小结

影像与临床：

1.中青年女性，体检发现肺结节

2.左肺下叶背段下肺动脉旁近叶间裂处类圆形结节影，边界较清楚膨隆，叶间裂一侧平直刀切样，未见典型分叶粗短毛刺及胸膜牵拉或卷入，上缘见磨玻璃密度区，边界不清。背段支气管分支进入端截断。

3.病灶密度较均匀，未见液化、空洞及钙化。目测轻度不均匀强化，后缘肺血管旁入侧出。

4.肺门及纵隔未见增大淋巴结。

综合分析：

1.一般而言，与支气管密切相关的，如穿行或截断等，常见于炎性或恶性肿瘤，非常少见于诸如错构瘤、硬化性肺细胞瘤、孤立性纤维瘤等良性肿瘤。

2.慢性炎性病灶，如球形肺炎，隐球菌感染等等，可以悄无声息，不事张扬，部分病灶强化表现也可以轻忽，支气管截断则比较少见。

3.病灶孤立，边界较清楚，支气管截断，缺乏卫星灶及钙化灶等等应当想到排除恶性肿瘤，如神经内分泌肿瘤（不典型类癌）、涎腺类肿瘤（粘液表皮样癌）、淋巴上皮瘤样癌等等。浸润性腺癌缺乏张力且强化如此不给力的也有，但少见。

知识拓展

支气管截断征的影像表现与临床意义

【影像表现】

一、X线表现

支气管壁因癌肿的侵蚀、破坏和占位，使支气管呈杯口状平直或漏斗状突然截断，于X 线片上显示阻塞远端肺纹理的突然缺失。见图1、图2。

图1胸部正位片可见，右上肺野透亮 度较左侧稍强，纹理缺失（箭头所示）

图2支气管造影见碘油不能进入左 上叶支气管（箭头），提示左肺上叶支气管完全 闭塞，阻塞端呈杯口状（箭头所示）

二、CT表现见图3、图4。

图3 CT平扫肺窗示纵隔左移，左侧胸廓容 积减小，提示左肺不张。左肺上叶支气管呈杯口状截断（箭头所示）

图4 CT平扫肺窗示右肺占位，右肺 下叶支气管呈杯口状截断（箭头所示）

【病理机制】

中央型肺癌系起自三级支气管以内的肺癌，以鳞癌为多，也可为未分化癌，腺癌少见。按生长类型分型如下。

(1)管内型癌肿自支气管黏膜表面向管腔内生长，形成乳头、息肉或菜花样肿块，逐 渐引起支气管阻塞。在CT图像上表现为支气管壁内缘凹凸不平或结节状突起，管壁外缘正 常。此种改变在那些与扫描平面平行的支气管（如两侧上叶支气管、右中叶及所属肺段支气管等）显示较好，而对于垂直走行于扫描平面的支气管（如下叶支气管和基地段支气管等） 则不及普通体层摄影直观。病变继续发展可形成软组织肿块突入管腔内，引起支气管不同程 度狭窄或梗阻。多数腔内肿块呈宽基底，与其周围的支气管分界不清。有些肿瘤周围管壁浸 润性增厚。在与扫描平面平行的支气管，这种改变可直接显示。位于垂直走行或斜行的支气 管肿瘤通常只能显示管腔偏心性狭窄或完全梗阻。

(2)管壁型癌瘤沿支气管壁内浸润生长，管壁轻度增厚或明显增厚。管腔不同程度狭 窄或梗阻。依病变支气管与扫描平面的关系呈厚壁管状或厚壁圆形、椭圆形阴影，累及的范 围在不同病例差别较大。腺癌通常累及的范围较广，有时可同时累及相邻的不同肺叶或肺段 支气管，但管壁增厚程度很轻。形成此种表现的病理基础为癌组织向管壁深层浸润并沿支气 管长轴发展。目前对右中间支气管后壁增厚研究较多，正常为（1.55±0.43)mm，男性比 女性略厚，超过2mm即为增厚，虽然肿瘤、炎症、纤维化等均能引起管壁增厚，但如管壁 增厚达4mm以上时，绝大多数为肺癌直接浸润所致。

(3)管外型管外肿块环绕支气管或偏于支气管的一侧，癌瘤穿过支气管外膜，在支气 管壁外形成肿块，支气管可有不同程度的狭窄或完全梗阻。肿块与周围肺组织或肺门、纵隔结 构之间分界不清，CT值在软组织范围内，多数密度均匀。瘤内坏死、空洞及钙化比较少见。

【临床意义】

支气管截断征主要见于中央型肺癌，但其实质为支气管由于管内、管壁或管外原因引起 的支气管阻塞在影像学上的表现，所以临床分析时还需要以临床-病理-放射诊断为指导原则，结合临床、病理进行综合分析。

【鉴别诊断】

一、影像学鉴别

手指套征：支气管扩张部分充满了黏液或脓液，在CT上它们呈现具有独特形状的致密 影，被描述为各种不同的形状，如戴手套手指状、手指套状、Y形、V形、倒V形及牙膏 状等，与支气管截断征在X线片上易混清。过敏性支气管肺曲菌病累及中心气道时，可特 征性地呈现手指套征。此征还可见于囊性纤维化。见图5至图7。

图5胸部下正位片示，过 敏性支气管肺曲菌病患者右上肺 指套征（箭头所示），即自右肺门 发出的，右上肺管样不透光影

图6 5mm层厚增强CT扫描 示，先天性支气管闭锁患者，左 肺管样阴影指套样结构。阴影周 围血管由于缺氧性收缩，影像 血提示周围血管减少

图7 5mm层厚增强CT 扫描示，先天性支气管闭锁 患者，左下叶后基底段指套 样结构

二、病理学鉴别

(1)肺癌支气管截断征为为支气管受阻的影像学表现，常见于中央型肺癌。中央型肺癌临床多有咳嗽，以刺激性干咳多见，多有血丝痰，间断性，也可出现咯血，部分患者伴有轻微胸痛与低热。常合并肺不张、阻塞性肺炎和（或）并有纵隔直接侵犯和淋巴结转移时。纤维支气管镜多有阳性发现。

(2)其他肺内占位作为影像学征象，支气管截断征并不能作为肺癌的确诊依据，它还可能是其他肺内占位的影像学改变，比如淋巴瘤、结核以及一些支气管内肿瘤等，在诊断时需要多方面寻找病因。

(3)肺栓塞当血栓阻塞肺血管，作为肺纹理主要构成因素的肺血管不再显示，在X 线上亦可表现为类似于“支气管截断征”，行CT扫描既可将两者区分开来。

编辑：侯亚儒   李伟

审核：徐  晓