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建设中的北京丰台站，回家的高铁将在这里启程 好朋友最近给我发了信息，说他夫人的爷爷2018年做的肿瘤手术，近日接到北肿的随访电话，特别感谢手术医生。但事实上，老人手术后10个月就出现了复发，后续又做了很多的药物治疗，目前是CR（完全缓解）状态。老人做手术时已经87岁，转眼4年已经过去了。 手术是根治手术，为何还要随访？ 手术能够根治肿瘤，药物也许也可以，但两者根治肿瘤的概率不一样。对于可手术期的肺癌来说，手术的根治率超过50%，而药物不足5%，是选择手术，还是药物治疗？高下立判，很容易能让我们做出科学且合理的选择。鉴于我们对肿瘤的认知尚有限，现有的医疗手段并不能筛查出所有的潜在转移，所以手术后存在一定的复发率，复发后再接受及时治疗，仍能获得相当长的生存期，这就是我们术后要定期复查的理论基础。 术后随访的目的，一方面在于医生要跟踪病人的恢复情况并给予指导，另一方面也是最重要的一方面，是为了能够更早的监测到复发或转移，以便及时处理，这样才能争取最好的生存。当然，很多早期肺癌手术后是不会出现复发和转移的，而随访需要频繁的就诊和做检查，实属浪费。但很显然，谁也不愿意去保证或者赌博就是不会复发转移，毕竟谈癌色变已经太多年了。所以，为了能够更早的发现复发或转移，每个手术后的肺癌患者都需要进行随访。 肺癌手术的分类 肺癌手术绝大部分都是微创的胸腔镜手术，有单孔、单操作孔（双孔）、三孔手术，其中最大的孔一般长约4cm，是主操作孔，其余的孔一般是1cm的腔镜观察孔或者辅助操作孔。手术刀口一般沿肋间隙进入胸腔，无需切断肋骨。 肺癌手术的切除范围常包含楔形切除、肺段切除、肺叶切除、联合肺叶（右肺中下叶切除）和全肺切除（一侧肺全切）。对于浸润性肺癌来说，常需做淋巴结清扫，包括肺内淋巴结、肺门淋巴结以及同侧纵隔淋巴结。 大多数可手术的肺癌属于早期肺癌（I期肺癌），会直接进行手术，少部分手术的患者并非早期，常需接受术前治疗，也就是新辅助治疗，包括术前化疗、术前化疗联合免疫治疗或术前靶向治疗等。II期或以上分期的肺癌手术后，推荐做术后的化疗，或者放化疗，或者靶向治疗，称之为辅助治疗。所以，根据治疗模式的不同，分单纯手术、新辅助治疗+手术、手术+辅助治疗、新辅助治疗+手术+辅助治疗几种。 术后1个月内 肺癌手术如果恢复顺利的话，会在术后1周内出院。出院时应和主管医生约好伤口拆线时间。获取必要的恢复和锻炼建议，进行呼吸功能训练，做深呼吸锻炼和憋气锻炼，也可使用呼吸训练器进行锻炼，目的是促进肺的膨胀和代偿恢复。肺癌手术后通常会引起气道高反应性，患者会不同程度患上慢性支气管炎，推荐长期家庭慢性氧疗，可购买家用的制氧机，每天吸氧。 出院后可进行日常居家活动，但不代表可以立马恢复工作，或者进行高强度的体育锻炼，通常术后1个月以后可恢复正常工作以及一般强度的体育锻炼。手术如果不带来慢性疼痛或者肺功能不全，一般会在术后3个月时恢复到患病前的状态，这是绝大多数人的恢复过程。手术如果引起了慢性疼痛、咳嗽、岔气等不适症状，会在术后半年时趋于稳定。手术是否会引起潜在的慢性并发症，通常和手术切除的创伤以及病人的体质有关，有时候还得看运气。 术后1个月内还需要预约手术医生的门诊，及时反馈恢复情况，开具术后复查单，并追踪术后的病理分期，补做必要的检测。鉴于目前的肺结节手术太多了，一定程度上存在过度治疗，原位癌和微浸润癌的患者比率明显较过去增多，他们属于非浸润癌，理论上不会出现复发或转移，手术也无需清扫淋巴结。浸润性腺癌推荐做术后基因检测，以便及时了解有无敏感的基因突变，指导辅助治疗或者复发转移后的用药，基因检测通常需要耗时2周，且随着手术标本的蜡块存放时间延长，存在不同程度的DNA降解，如果用手术切除的标本做基因检测，推荐术后早期内进行检测，留存资料。鳞癌或其他非腺癌的肺癌类型，存在基因突变的概率低，即使存在驱动基因改变，靶向治疗效果也不好，遂不推荐常规进行基因检测。根据肺癌手术后的病理报告和手术医生的诊疗记录，可明确术后的病理分期，评价手术质量，判断是否为切净的手术（R0手术），这一点尤其重要。 术后1-3个月 进行术后第一次复查，建议做胸部增强CT，了解肺膨胀是否完全、是否合并胸水、淋巴结是否有反应性增大等术后基线情况。建议化验：血细胞分析、生化（肝肾功能、电解质、血糖血脂）、肿瘤标志物。 如果是I期肺癌（包括原位癌或者微浸润腺癌），术后是不需要做辅助治疗的，那么可以适当延后第一次复查的时间，三个月内做复查即可。如果是II期或者以上（肿瘤大于4cm或者存在淋巴结转移）的肺癌，术后建议做辅助化疗、放疗、或者靶向治疗等，而术后治疗开始的最佳时间是术后1个月，最晚建议在三个月内开始，那么术后第一次复查的时间就要早于开始辅助治疗的时间，推荐术后1月时复查。 术后半年 通常情况下，手术半年后，因手术引起的各种不适症状会趋于稳定，比如咳嗽、慢性疼痛、气不够用的感觉会趋于稳定，之后仍遗留的症状很难恢复了。术后半年应进行第二次复查，建议查胸部平扫CT，并化验肿瘤标志物。 术后1年 尽管晚期肺癌容易出现脑转移、骨转移，但是肺癌手术后的常规随访不建议进行脑核磁、全身骨扫描等检查，出现症状时才建议做。全身PET/CT也不是常规复查项目。当常规检查发现有复发或转移的患者，建议进一步完善全身PET/CT及脑部增强核磁检查，以全面评估肺癌的全身状况。全身PET/CT+脑部增强核磁检查也是肺癌初诊或手术前的推荐检查项目，以期除外远端转移。 术后一年的复查，可以连同体检项目一并检查，所以推荐化验：血常规、生化全项（肝肾功能+电解质+血糖血脂）、肿瘤标志物，另外建议加查腹部超声+颈部淋巴结超声。胸部平扫CT是每次复查的必查项目。正常的健康体检该做也还得做，比如心脑血管病的检查。 术后1年以上 术后1年半的复查跟术后半年的复查项目相同。术后2年的复查项目跟术后1年相同。术后复发或转移的理论基础是手术并未切除体内的全部癌细胞，有些存在于血液当中，是看不见摸不着的，如果肿瘤要复发或转移，通常（90%以上）被影像学监测到都发生在术后2年内，也就是说术后2年内的随访频率是要更密集一些。对于分期相对偏晚的肺癌来说，复发或转移概率相对增高，那么复查间期应适当缩短，比如NCCN指南建议III期肺癌术后在2年内的复查频率是每3-6个月一次。 术后3年、4年、5年按着每年一次的频率进行随访复查，复查项目跟术后1年相同。术后5年以上，可不进行肿瘤的随访复查，按正常的体检项目进行随访监测，当然，现在的体检胸部常规会推荐低剂量的CT进行筛查。 另外，肺癌患者在任何阶段都强调要严格戒烟，终生戒烟！
肺癌手术后的生存率如何？ 肺癌手术后生存期的问题，于我来说实在不愿回答和面对（总觉得手术做的都很完美，但是数据又不尽如人意，尤其国际上的平均数据，总觉得要差于我们国家较大的医疗中心），很多患者问的时候，因为不想面对，经常还他们以白眼，希望能把他们的问题噎回去。人们在面对比自己期望差的状况下，本能的会想逃避现实，医生们作为医生，也不例外。 肺癌分期的制定缘起于患者及治疗效果的异质性，因为不同患者生存期不同，才有了肺癌的分期。原位癌和微浸润腺癌做了手术，理论上“切除就是治愈”，术后不会复发和转移，也就是说不会影响原本不患病状态下的期望寿命。到了浸润性肺癌阶段，就得按TNM分期来预测生存了，按着最新的第八版TNM分期系统的数据来看，I期肺癌手术后的长期生存率为73%-90%，I期肺癌包括Ia1、Ia2、Ia3和Ib期，随着分期的递进，生存率随之下降，I期肺癌是肺癌手术中占比最大的一部分人群，毕竟分期越早，手术切除的帮助越大。II期肺癌的长期生存率是56%-65%。III期肺癌手术后的生存率是12%-41%。（数据来源：J Thorac Oncol. 2016 Jan;11(1):39-51.） TNM分期平均每5-10年才更新一次，现在用的第八版TNM分期的生存数据所来源的病例是在1999年-2010年间诊断的肺癌病例，来自于全球16个国家的9万多名肺癌患者，已经是10多年以前的治疗水平了，但是它却在指导我们现在该如何选择。 如果一个医生的知识更新足够的话，我想可能都不太愿意回答患者关于生存期的问题，权威的数据他们觉得不理想又滞后，足够好的数据他们又觉得来源于单中心，不够权威。相反如果总是把肺癌的生存数据挂在嘴边的人们，也许真是居心叵测呢。如果你是一位肺癌患者，或者家属，或者是一名医生，也许要思考的不是生存率的问题，而是要想尽一切办法活下去的问题。
(肺癌手术后随访的导图) |
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