【原】问诊分析（2023.9.5）：肺实性占位是不是肺癌，这点最重要！

前言：肺实性占位是不是癌的判断相对于磨玻璃结节更难些，但有时实性肿块明显有分叶、毛刺、胸膜牵拉等征象时则容易判断为肺癌。但是不是有这些特征的基本就能确定了呢？其实仍不总是这样的！近日有位问诊结友我先看最近的CT影像，明显是像恶性的。但得知其曾经随访过，再找出之前的片子来看后，又排除了肺癌的诊断，基本上不可能是。这到底为什么？是什么因素让我都是从影像上考虑良恶性倒了个个呢？我们来看看具体情况。

病史信息：

基本信息： 

女 69岁。

主诉：

发现肺部占位10月。

现病史：

患者于2022年10月份体检查出肺部占位，之后复查了三次，建议随访，目前偶有咽喉部不适(偶尔嗓子有痰)，现为求咨询特来问诊。

希望获得的帮助：

分析判断结节的良恶性。治疗建议。

影像展示与分析：

我接诊后先是看2023年6月时的片子：

病灶出现，实性，表面不平，锐利毛刺征，有浅分叶。

毛刺明显，边上有磨玻璃成分，但感觉磨玻璃成分密度稍低了点。

上图显示深分叶征、胸膜牵拉与毛刺征、边缘区域磨玻璃成分，整体感觉有收缩力，表面不平，是较为典型的肺癌影像表现。

周围比较清晰，没有卫星病灶，也无条索状的东西，整体不平，分叶显著。像恶性的。

较为边上区域仍有分叶，但感觉不是太致密。

血管征明显，血管有增粗进入病灶内。

血管征明显，并发现分支进入病灶边缘区域

冠状位显示病灶实性，有毛刺，表面不平。

矢状位见有血管征，分叶也有。

报告示右中叶病灶，较前稍减小，但仍不能除外恶性肿瘤。

影像初判断：

这个实性病灶从影像上来看，恶性影像特征较多，集齐分叶征、血管征、毛刺征、胸膜牵拉等常见恶性影像表现，首先要考虑肺癌的。但确实有的层面收缩力偏弱，磨玻璃成分密度感觉低了点，与肺癌不是十分符合。但临床哪能全部征象都十分符合呢？我当时的想法是，怎么这么明显恶性占位会查出来8个月了还没有开刀呢？

影像回顾分析：

上图是2023年3月最明显的层面的样子，分叶征也明显，表面不平。但确实较6月份的大一点，说明没有进展反而是有所好转的。

2023年3月报告考虑恶性可能性大。

上图是2022年10月份最开始查出来时的影像，最大层面的样子。显然比3月份时的还要大。

上图是2022年10月份当时的报告

影像再判断：

我们如果按时间顺序，则2022年10月的最大，到了2023年3月有缩小好转，到了2023年6月进一步缩小改善。虽然影像上有许多恶性特征，但显然肺癌不可能在没有抗肿瘤治疗的情况下自行好转的。所以对比了看，这个病灶基本上不考虑肺癌，而是炎性感染性病变。

我的回复：

右中叶这个结节从去年10月到现在是逐渐缩小吸收的，基本上是良性的。我开始先看6月的，确实挺像恶性，有分叶、毛刺等征象，但对比前两次后，显然要考虑就是炎性的。建议半年后再复查一次，不建议手术。意见供参考！

感悟：

肺部占位性病变，是不是恶性，影像是首先判断的依据，之后按需要可能还得检查气管镜、增强CT、PET-CT、穿刺活检、肿瘤指标等相关项目，但若没有得到病理依据时，影像的检查都只是怀疑而已，再有典型表现仍不一定就是肺癌。而这当中，若有过随访，时间才是检验诊断准确性最重要的因素。若短时间复查没有明显吸收好转，只要不进展，可再给机体一点时间，或许它就会给你答案！

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