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国家癌症中心最新数据显示，结直肠癌在我国恶性肿瘤发病率已攀升至第2位，其中低位直肠癌发病率较高，约占结直肠癌患病总数的40%。目前，手术仍是低位直肠癌的主要治疗方法。对于低位直肠癌患者来说，首诊时最大的担忧往往是能否保留肛门，避免永久性造口，在根治肿瘤的同时保持正常的生理功能，维护生命的尊严。  什么样的患者适合保肛？什么样的患者接受保肛手术后预期效果较好？请往下看吧。 什么是“低位直肠癌”？ 一般认为，肿瘤下缘位于腹膜返折以下的都属于低位直肠癌，简而言之，“用手指能摸到”的肿瘤，就可以认为是低位直肠癌。 保肛的条件是什么？ 肿瘤的位置、侵犯深度、大小和分化程度是低位直肠癌患者能否保肛的最重要因素。此外，患者的身体状况和肛门功能因素也很重要。 肿瘤位置 低位直肠癌手术能否做到根治，是否有足够的“下切缘”是十分重要的因素，目前认为肿瘤下缘与肛直肠环（直肠延续为肛管的入口）和齿状线（直肠粘膜和肛管皮肤的交界线）的相对位置是判断治疗方法的重要因素。一般来说，肿瘤下缘位于齿状线以下的肿瘤多数不适合保肛，但是对于肿瘤较小、分期较早的患者，可以通过适形切除的方式尽可能多的保留肿瘤对侧健康的齿状线结构和肛内括约肌，也能成功实施保肛手术。  侵犯深度 如果维持肛门功能必不可少的肛提肌、外括约肌等骨骼肌结构已经受到肿瘤的直接侵犯，就无法保证安全地“环周切缘”，那么选择保肛的价值就很有限，就算勉强做了保肛手术，也会导致复发转移或术后肛门功能差，达不到治疗目的。  一般认为，肿瘤局限在直肠肌层内是比较适合保肛的，部分侵犯较深的肿瘤如果下缘位于肛直肠环以上，也是保肛的适应证。 肿瘤大小 如果低位直肠癌肿瘤过于巨大，在狭小的盆腔内进行显露和切除困难，强行进行保肛手术会就导致肿瘤切除不彻底，不过这一因素并不是绝对的，需要医生结合具体情况进行综合判断。 分化程度 分化程度较差的肿瘤，比如低分化癌或者粘液腺癌的恶性程度较高，复发转移的几率比较大，那么选择保肛手术的时候就需要比较慎重。  功能因素 “保肛”说到底，保留的是“肛门功能”而非肛门的外形，所以在进行保肛手术前，对于初始肛门功能的评估非常重要。评估方式包括基本的肛门指检、肛门功能量表，肛管直肠测压等。如果经评估后发现，患者的肛门功能本就不理想（比如术前已经有大便失禁等情况），那么实施保肛手术的价值就比较有限。 身体因素 如果患者过于肥胖，骨盆过于狭小，以至于各种手术器械都很难进入身体，也会导致保肛失败。目前已经有一些新技术，如“TaTME”（经肛全直肠系膜切除术）可以用于解决这些问题，但需要具有相关丰富经验和技巧的专业团队实施。 上述因素均需到医院进行专业评估。 有哪些保肛的手术方式 我该如何选择？ 常见的低位保肛手术方式有：局部切除（LE），低位直肠前切除术（LAR），超低位直肠前切除术（ULAR）和经括约肌间切除术（ISR）。手术方式的选择通常与肿瘤与肛门直肠环的相对位置、分期及患者骨盆条件等相关，需由专业医生根据上述情况综合考虑决定。 一些保肛手术失败（如出现术后吻合口狭窄、复发等情况）的患者，也可以经由一些非常规术式（如改良Bacon术）再次保肛，但难度更大，对于医生的要求也更高。 初次就诊不能保肛怎么办？ 一些患者来就诊时，肿瘤已是晚期，不符合保肛手术的条件，此时可以通过新辅助治疗（即术前进行放疗、化疗、靶向治疗，甚至最新的免疫治疗之间的组合）达到缩小肿瘤、降低分期的目的，以实现保肛。 有些肿瘤对放化疗不敏感，新辅助治疗效果较差，可能仍需要接受肛门切除+永久造口。还有一些患者在接受全程新辅助治疗（TNT）后，肿瘤可能“消失”（称为临床完全缓解），这种情况下也可以采取“观察等待”的方式，但这部分患者并不代表已经真正治愈，需要严格遵医嘱进行密集的随访和监测，以防复发。复发后的患者可以选择再次接受手术治疗。 为何保肛成功还有人工肛门？  这种人工肛门称作“临时性”或者“保护性”造口，可以在消化道近端转流粪便，有利于吻合口愈合，可以很大程度上避免二次手术。此外，低位直肠癌保肛术后，原来的直肠肛管被 “新”直肠肛管取代，排便功能的代偿需要相当一段时间（6～12个月）才会逐步恢复，如果让“新”直肠肛管在术后过早行使功能的话，会影响吻合口愈合。 保肛手术后，尤其是吻合口位置非常接近肛门口的情况下，需要造设临时性人工肛门，一方面可以提高手术安全性，另一方面利于“新”直肠肛管的功能代偿。临时性人工肛门视功能恢复情况和是否需要术后辅助治疗，一般在3-6个月后行手术回纳。 保肛手术后需要做些什么？ 1. 肛门护理：对于吻合口位置非常低（一般是接受经括约肌间切除术后）的患者，由于吻合口非常靠近皮肤，在愈合过程中发生感染的几率较大，除术后常规应用抗生素外，需每日检查肛门并予以稀碘伏冲洗+清洁毛巾/卫生纸蘸干+吹风机冷风吹干。一旦发生感染，吻合口可能会出现漏，狭窄等并发症，影响治疗效果。 2. 术后指检：低位保肛手术患者由于通常会同期进行临时性造口术，新肛门处于暂时性的“停用”状态，这时候就可能出现吻合口的粘连，如时间长了就会出现吻合口狭窄导致保肛失败。一般建议接受低位保肛手术且有保护性造口的患者，自术后2-4周起，定期至门诊接受肛门指检（具体检查频率根据第一次检查结果决定），确定吻合口的愈合情况及通畅程度，有异常者可早期处理，避免严重的后果。 3. 功能锻炼：有效的功能锻炼可以缩短新直肠肛管功能代偿恢复的时间，甚至提高最终恢复的功能水平。常见的功能锻炼包括： 凯格尔运动：呼气时收缩盆底肌和肛门括约肌，即上提肛门，吸气时放松； 排便反射训练：每餐进食后半小时如厕，进行排便训练； 排尿中断训练：在排尿过程中突然中断排尿，至尿流完全停止后再继续排尿等。 除了功能锻炼外，还可以辅以生物反馈训练等干预手段，其目的在于增强肛门括约肌的收缩能力和训练盆底肌和肛门括约肌协调收缩的能力，以达到干便能控制，能区别排便与排气，便前有便意，能控便2分钟以上，大便每天3次及以下的训练目的。 需要注意的是功能锻炼一般在术后2-4周开始，过早锻炼可能会影响吻合口愈合。 4. 随访复查：除了功能训练外，对于肿瘤复发转移的监测也十分重要，一般术后第三个月开始第一次复查，此后每三个月一次直至两年，满两年后每六个月一次，满五年后如无复发转移迹象，可视作临床治愈，之后可每年随访复查一次。 复查的内容包括查体，肿瘤标志物，腹部B超/CT, 胸部CT，肠镜等，必要时进行PET- CT检查。具体复查内容需根据病情个性化制定。 |
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