【述评】中国原发性头痛诊疗的证据、指南与规范

文章来源：中华神经科杂志, 2023, 56(6): 587-590.

作者：王永刚 

摘要

偏头痛、紧张型头痛和丛集性头痛是临床常见的原发性头痛。正确的诊断和规范地治疗是减少原发性头痛发病率及药物过度使用的重要措施。随着国内、外对原发性头痛诊疗临床研究的不断深入，陆续增添了许多新的循证医学证据。特别是在原发性头痛的预防性治疗和非药物治疗领域都有了新的研究进展。在国内、外临床研究的基础上，结合我国国情，中华医学会神经病学分会头痛协作组组织相关专家撰写了中国偏头痛、紧张型头痛及丛集性头痛的诊断与治疗指南，旨在提高以神经内科为主体的临床医师对原发性头痛的认识、管理与规范化诊疗。

头痛是最常见的神经系统疾病之一，据统计全球有47%的成年人至少出现过1次头痛症状^［ 1 ］。2018年国际头痛协会（International Headache Society）发布了国际头痛疾病分类第三版^［ 2 ］，对头痛的分类进一步规范和完善，将头痛类型分为原发性头痛、继发性头痛、痛性脑神经病变和其他面痛及其他类型头痛。原发性头痛作为一个重要的公共卫生问题，影响着全球52%的人口，其中26%为紧张型头痛，14%为偏头痛，0.1%为丛集性头痛，4.6%的人口每月头痛天数超过15 d^［ 3 ］。偏头痛、紧张型头痛和丛集性头痛作为临床常见的原发性头痛，会带来沉重的经济和社会负担^［ 4 ］。正确的诊断和规范地治疗，是减少原发性头痛复发率及药物过度使用的重要举措。

我国原发性头痛患病率高，临床诊疗还存在以下问题：（1）以神经内科为主体的头痛专科医生数量较少及诊疗技术欠缺；（2）急性止痛药物的不当使用和过度使用情况严峻；（3）对于预防性治疗的认识与治疗手段不足；（4）低估了慢性原发性头痛致残性的严重程度等，进而加重头痛的疾病负担。针对以上问题，基于最新的国内外临床研究证据，同时结合我国的实际情况，经中华医学会神经病学常委会讨论同意，中华医学会神经病学分会头痛协作组组织相关专家撰写了中国偏头痛、紧张型头痛及丛集性头痛的诊断与治疗指南^{［ 5 , 6 , 7 ］}，旨在提高临床医师对原发性头痛的认识、管理与规范化诊疗水平。

一、原发性头痛的诊断

对于头痛的诊断，我们首先强调了头痛问诊的重要性。正确诊断是原发性头痛有效治疗的前提，其中详细和准确的病史采集对头痛的诊断至关重要。问诊的内容主要包括“患者有多少种不同类型的头痛”“是否与时间相关”“头痛的特征”“可能的病因”“头痛的相关反应”及“两次发作间期患者的健康状态”，用于识别继发性头痛的预警信号以鉴别其他头面痛疾病。其次，强调是否存在头痛慢性化并筛查是否合并药物过度使用性头痛（medication-overuse headache，MOH）。再次，在头痛的诊断过程中，还应根据头痛的不同临床特征，进行头痛亚型诊断，应注意多种原发性头痛可以并存。最后，推荐进行头痛的严重程度和失能程度等评估，正确使用头痛相关量表，为制订准确、个体化的治疗策略和长期管理方案提供充分的依据^［ 8 ］。

在偏头痛的诊断过程中，我们强调了偏侧头痛并不是偏头痛诊断的必要条件，偏头痛可以是单侧痛（约占60%），也可以是双侧痛（约占40%）^［ 8 ］。在原发性头痛中，部分患者的病程短或临床表现不典型，应在询问病史和体格检查时，特别注意识别“预警征象”以排除继发性头痛。由于原发性头痛的发病率较高，诊断头痛时是允许多种头痛同时诊断的，当存在多种头痛诊断时，应根据所诊断头痛对患者影响程度的大小进行排序。

二、原发性头痛的治疗

在原发性头痛的治疗过程中，我们突出了患者教育的重要性并明确了治疗目标及原则。良好的患者教育是偏头痛全程管理的基础，旨在帮助患者识别诱发因素、确立合理治疗预期、避免过度治疗、及时启动预防治疗以减少MOH的发生。

明确的治疗目标及原则是提高原发性头痛治疗结局的有效举措。在原发性头痛急性发作期，治疗的核心目标是快速持续止痛、恢复功能、减少经济及医疗资源的负担。而预防性治疗的核心目标是减少头痛的发作频率，减轻头痛程度并缩短其持续时间，提高急性治疗疗效，减少急性治疗的消耗，避免MOH，减少失能，提高患者的生活质量。在偏头痛急性发作期的治疗过程中，我们强调了阶梯和分层治疗，针对患者对药物的不同疗效及时作出调整，从而达到最优化的治疗效果。在原发性头痛的预防性治疗过程中，我们建议及时启动预防性治疗，并罗列了启动预防性治疗的指征，根据患者的治疗效果，作出调药、减药或停药的治疗方案。

原发性头痛的急性止痛药物和预防性药物推荐，应结合目前我国的国情，考虑医师和患者的可获得性以及药物的经济学因素。我们在这3项指南中，提供了多种治疗药物的选择，并根据循证医学证据和推荐级别，对药物进行分类推荐。同时在临床实践过程中，也应考虑患者对药物的耐受性，结合药物的不良反应及禁忌证，个体化地选择最佳的治疗药物。

（一）偏头痛的治疗

在偏头痛急性发作期的治疗药物中，我们将其分为非特异性和特异性治疗药物推荐^{［ 9 , 10 , 11 , 12 , 13 ］}，并强调了避免含有吗啡类或巴比妥类药物的使用。发作性和慢性偏头痛的病理机制和预防治疗策略不同，中国偏头痛诊断与治疗指南（中华医学会神经病学分会第一版）将偏头痛的预防性治疗分开阐述。发作性偏头痛的预防治疗策略，对部分慢性偏头痛患者疗效不佳^［ 14 ］。慢性偏头痛相较发作性偏头痛具有更严重、更持久、致残性更高的特点，还有待更多的临床研究完善其诊疗方案^［ 15 ］。在非药物治疗的选择中，我们推荐近几年在国内外有新证据支持的非药物治疗方法，如神经调控治疗^{［ 16 , 17 , 18 , 19 ］}、针刺治疗^{［ 20 , 21 , 22 ］}、运动和饮食治疗等^{［ 23 , 24 ］}。由于一些治疗方法超出了急性发作和预防性治疗之间的传统界限，既可用于急性发作期治疗，也可用于预防性治疗，我们将此类方法作为急性发作与预防性治疗的双重治疗方法给予推荐。另外，鉴于目前缺少循证医学证据，我们不建议将卵圆孔未闭封堵和其他外科手术治疗作为偏头痛治疗的方法进行推荐。

（二）紧张型头痛的治疗

结合目前已知的病理生理学机制，非药物治疗是紧张型头痛治疗的重要组成部分。除疾病教育及生活方式管理外，心理、康复等非药物治疗方法对紧张型头痛管理也很重要。紧张型头痛的非药物治疗是以压力和疼痛管理为目的，主要包括针刺/电针、认知行为疗法、放松训练等。焦虑、抑郁是促进紧张型头痛发生的重要因素，可能与中枢敏化和下行疼痛抑制通路功能障碍有关^{［ 25 , 26 ］}。因此，部分抗抑郁药可作为紧张型头痛预防性治疗的主要推荐药物，肌肉松弛药可以与抗抑郁药联合使用增加疗效。我们强调了不推荐紧张型头痛患者行外科手术治疗，肉毒毒素对慢性紧张型头痛的预防作用证据有限，也应避免使用。

（三）丛集性头痛的治疗

丛集性头痛的治疗分为急性期治疗、过渡期治疗及预防性治疗。吸入纯氧及曲普坦类药物是丛集性头痛急性期治疗的有效措施^{［ 27 , 28 , 29 ］}。由于预防性治疗药物需要一定时间并达到治疗剂量才能起效，而过渡期治疗可在短时间内缓解疼痛症状，因此在丛集性头痛的诊断与治疗指南中，我们强调了过渡期治疗在丛集性头痛中占有重要地位。在丛集性头痛的预防性治疗中，应根据循证医学证据、医生的专业经验、共患疾病、特殊人群、药物耐受性、用药偏好、禁忌证与过敏史、治疗费用等个体化地选择治疗方案。

三、总结

指南是临床实践的重要依据，同时也需要结合具体的国情，为更多的临床医师提供规范的诊疗帮助。作为中华医学会神经病学分会发布的第一版原发性头痛诊疗指南，希望能够为我国偏头痛、紧张型头痛及丛集性头痛的规范化诊疗提供全面、有力的实践指导，为规范我国原发性头痛的诊疗医疗质量评价与持续质量改进提供循证基础。通过规范的诊疗流程和治疗的新方法、新技术，建立适合中国人群标准化的原发性头痛临床路径，使得更多的原发性头痛患者头痛致残、慢性化及药物过度使用等情况减少，进而降低我国原发性头痛疾病的社会和经济负担。

参考文献略