病例报告丨肾脏IgG4相关性疾病合并尿路上皮癌1例

作者：孟小丽 康飞 全志永 韩婷婷 王敏 王婧伊 汪静

作者单位：第一附属医院核医学科

摘要

病史摘要 患者，男性，76岁，因“排尿不尽2年，血尿3 d”就诊。

症状体征 患者2年前出现排尿不尽、不畅、夜尿增多，小腹坠痛等不适，未予重视及诊疗。3 d前患者无明显诱因出现全程肉眼血尿，伴有排尿不尽、不畅感，逐就诊我院。近1年体重下降约6 kg。

诊断方法 血清免疫球蛋白G增高，以免疫球蛋白4（IgG4）升高为明显。多次尿脱落细胞学检查，可疑尿路上皮癌。增强CT提示左肾实质异常稍低密度病灶，增强扫描三期均呈弱强化；双侧肾盂壁增厚、强化，左侧为著。¹⁸F-FDG PET/CT示左肾实质病变氟代脱氧葡萄糖（FDG）代谢明显增高；双侧肾盂病变FDG代谢不均匀增高；双侧颌下腺、前列腺FDG代谢亦增高。进一步行左肾实质病变穿刺活检支持IgG4相关性疾病（IgG4-RD）；输尿管镜活检提示左肾肾盂低级别尿路上皮癌。

治疗方法 左侧肾盂肿瘤行激光消融术；IgG4-RD给予糖皮质激素治疗。

临床转归 激素治疗1个月余复查¹⁸F-FDG PET/CT，左肾实质病变FDG代谢较前明显减低；双侧肾盂壁增厚较前明显减轻，双侧颌下腺、前列腺FDG代谢减低，提示IgG4-RD治疗效果显著。

适合阅读人群 核医学科；肾脏内科；泌尿外科

IgG4-RD是一种免疫介导的纤维炎症性疾病，以局限性或弥漫性脏器内含IgG4的浆细胞浸润为特征。由于血清和组织中的IgG4水平对IgG4-RD既不够敏感，又不够特异，通常建议行组织病理学检查以排除恶性肿瘤。¹⁸F-FDG PET/CT可以早期发现可能先于结构变化的炎症，还有助于评估器官受累情况、指导活检和监测疾病反应。IgG4-RD合并肿瘤的病例较为罕见，现将我院就诊的1例肾脏IgG4-RD合并尿路上皮癌的¹⁸F-FDG PET/CT显像病例报道如下。

临床资料

一、一般资料

患者，男性，76岁，因'排尿不尽2年，血尿3 d'就诊。患者2年前出现排尿不尽、不畅、夜尿增多、小腹坠痛等不适，未予重视及诊疗。1年前患者体检发现双肾积水，仍未行进一步检查及治疗。3 d前患者无明显诱因出现全程肉眼血尿，伴有排尿不尽、不畅感，逐就诊我院。近1年体重下降约6 kg。既往史及家族史无特殊。

二、检查

1．实验室检查：

尿常规：红细胞3 ；血清IgG 34.1 g/L，IgG4 32.2 g/L。多次尿脱落细胞学检查可疑尿路上皮癌。

2．影像学检查：

肾脏CT增强扫描：左肾实质异常稍低密度病灶，增强扫描三期均呈弱强化；双侧肾盂壁增厚、强化，左侧为著；左肾周多发稍大淋巴结。

▲图1 所示为肾脏CT平扫及增强图像　图1A~1D：肾脏平扫、增强皮质期、髓质期、延迟期轴位图像，可见左肾实质内见类圆形稍低密度影，增强扫描三期弱强化（红箭头）；图1E~1G：双侧肾脏冠状位图像，可见右侧肾盂壁均匀增厚、强化，右侧肾盂壁不规则明显增厚、强化（红箭头）；左肾周见稍大淋巴结影，轻中度强化（黄箭头）

¹⁸F-FDG PET/CT：左肾实质病变FDG代谢明显增高；双侧肾盂病变FDG代谢不均匀增高；双侧颌下腺、前列腺FDG代谢亦增高。

▲图2 所示为¹⁸F-FDG PET/CT图像，图2A为MIP图像，可见左肾、颌下腺、前列腺异常代谢（红箭头），图2B-2K为PET/CT融合图像，可见左肾实质病变呈明显FDG高代谢（白箭头），SUVmax13.9；双侧肾盂壁增厚，左侧形态不规则，FDG代谢增高（蓝箭头），SUVmax5.7；左肾周稍大淋巴结，FDG代谢增高（黄箭头），SUVmax5.5；双侧颌下腺、前列腺FDG代谢均匀增高（绿箭头），SUVmax4.1

左肾包块穿刺活检：脂肪组织之间查见纤维化及淋巴组织侵润。免疫组化可见大量IgG阳性的浆细胞，IgG4阳性细胞数>50/HPF。支持IgG4-RD。免疫组化结果：CD138、CD38显示有大量的浆细胞侵润，CD20、CD21显示有数个淋巴滤泡结构散在，CD3（部分细胞 ），IgG（大量浆细胞 ），IgG4 （ ，>50/HPF），Ki-67( ，约10%)。

输尿管镜活检：左肾盂见少量轻度异型尿路上皮细胞团，倾向低级别尿路上皮癌，免疫组化结果：PD-L1（-）（罗氏Ventana,SP263），HER2（1 ），Ki-67（ ，6%）。

三、诊断及鉴别诊断

诊断：结合实验室检查、增强CT、¹⁸F-FDG PET/CT、肾脏穿刺病理及输尿管镜活检病理，最终诊断为肾脏IgG4-RD（累及双侧颌下腺、前列腺）合并尿路上皮癌。

鉴别诊断：（1）肾癌：常见的病理类型为肾透明细胞癌，增强扫描呈'快进快出'的强化方式，¹⁸F-FDG PET/CT呈相对低代谢。（2）肾脏淋巴瘤：常见的影像学表现是多发大小不等的结节样肾脏肿块，与肾脏多发性结节性IgG4-RD相似。但是，肾淋巴瘤经常伴多发性腹膜后淋巴结肿大，与肾脏的IgG4-RD相比，肾脏肿块更大。

四、治疗

左侧肾盂肿瘤行激光消融术，镜下可见左肾盂输尿管连接处僵硬，局部可见表浅隆起创面（4~5 mm），用激光将肾盂肿块完整切除。术后给予醋酸泼尼松片40 mg/d治疗IgG4-RD4周。

五、治疗结果、随访及转归

激素治疗1个月余，复查血清IgG4 9.08 g/L；复查¹⁸F-FDG PET/CT，左肾实质病变、双侧肾盂FDG代谢较前明显减低；左肾周淋巴结、双侧颌下腺、前列腺FDG代谢亦减低，提示IgG4-RD治疗效果显著。患者不适症状明显缓解，病情稳定。

▲图3 小脑萎缩，蚓部及旁蚓部明显，尤其集中在上蚓部及背蚓部的组织，小脑中脚即桥臂可见对称长T2信号影，脑桥相对饱满，脊髓磁共振示上胸髓萎缩变细

讨论

IgG4-RD是近年来新被定义的一种由免疫介导的慢性炎症伴纤维化的疾病，主要组织病理表现为以IgG4 浆细胞为主的淋巴、浆细胞浸润，并伴有席纹状纤维化、闭塞性静脉炎和嗜酸性粒细胞浸润。显著升高的血清IgG4水平和肿块样病灶是本病常见的临床表现。该病几乎可累及身体的各个部位，大多数患者同时或先后出现多个器官病变。IgG4-RD的诊断是基于临床、血清学、放射学和组织病理学的综合表现。

肾脏是泌尿系统IgG4-RD常受累的器官，肾脏的IgG4-RD主要累及肾皮质，但也可累及肾盂、肾窦和肾周间隙。常见的表现为IgG4-RD肾小管间质肾炎，其次为IgG4-RD膜性肾小球疾病。共有5种成像模式：皮质多结节型、弥漫性斑片状浸润、肾周软组织病变、肾窦结节和弥漫性肾盂壁增厚。其中，多结节型是肾脏IgG4-RD最常见的影像学表现。皮质结节在增强扫描呈均匀的低强化，代表纤维炎性成分。本例病例的CT表现为肾实质低强化结节及双侧肾盂壁的弥漫性增厚。¹⁸F-FDG PET/CT可以早期发现可能先于结构变化的炎症，还有助于指导活检和确定疾病范围。在该病例中，通过¹⁸F-FDG PET/CT不仅发现肾脏病变，同时发现IgG4-RD累及双侧颌下腺及前列腺，并且在指导活检，监测疾病的疗效方面发挥了重要作用。

IgG4相关性输尿管疾病的诊断极具挑战性，放射学检查通常易误诊为尿路上皮癌，其与输尿管癌的鉴别要点在于IgG4相关的输尿管疾病管壁均匀增厚，管腔内表面光滑，FDG代谢轻中度增高；输尿管癌一般较局限，管腔明显狭窄，¹⁸F-FDG PET/CT呈明显高代谢。该患者右侧肾盂呈环形均匀增厚，放射性摄取轻度增高，因此更倾向IgG4-RD；左侧肾盂呈明显不规则增厚，FDG代谢不均匀轻度增高，是本病例诊断尿路上皮癌的难点。有研究表明在肿瘤体积较小（病灶<1.1 cm）的患者中，肾盂癌可能呈现低¹⁸F-FDG摄取。该患者同时合并IgG4-RD，肾盂病变体积相对较小，因此并未表现出明显的FDG高代谢。因该患者年龄较大，肿瘤体积相对较小，故未行根治性切除术。

Sekiguchi, H等人研究了166例IgG4-RD患者的临床及病理，发现在非亚裔人群中IgG4-RD患者的肿瘤合并率15.7% (26/166)，包括前列腺癌、皮肤癌、膀胱癌、肾癌、乳腺癌、胆管癌等，其中17例在IgG4-RD前发现，9例在IgG4-RD后发现。研究发现IgG4-RD患者的肿瘤发生率是正常人的4.5倍，IgG4-RD患者似乎不偏爱某种恶性肿瘤，但是需要长期随访的前瞻性研究进一步评估。本病例中该患者诊断为IgG4-RD合并尿路上皮癌，因此提示临床需要关注IgG4-RD与肿瘤同时存在的可能性。

综上所述，翔实临床病史及检验信息、精准的影像诊断及病理结果相结合是IgG4-RD正确诊疗的基石。¹⁸F-FDG PET/CT成像是IgG4-RD鉴别诊断的有用工具，可用于评估器官受累情况、指导活检和监测疾病反应。同时需关注IgG4-RD与肿瘤同时存在的可能性。

利益冲突声明所有作者均声明本研究不存在利益冲突

来源：中国临床案例成果数据库