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“卡前”（卡前列素氨丁三醇注射液）目前已广泛应于产后出血的防治，其在产后出血治疗中的地位及用法笔者已在妇产频道做过详细介绍[1]。其实，产后出血除了“卡前”，还有多种止血药物可以选择，产科医生应当熟知。 麦角新碱属于促宫缩药物，用于治疗产后出血，具有强大的药理作用，其通过在子宫下段发挥药效能显著地促进子宫收缩，这不仅能预防宫缩乏力的发生，而且能降低宫缩乏力性产后出血的发生风险。麦角新碱的这种作用非常强并可长时间维持，因此该药物可有效弥补单独使用缩宫素的不足。麦角新碱肌内注射后，起效时间约为2～3min，速度较快，起效后可维持3h，持续时间较长，利于出血停止，并能在较短时间内达到治疗产后出血的目的。临床上一般是在常规药物（缩宫素、米索前列醇片和“卡前”等）治疗基础上加用麦角新碱。用法：马来酸麦角新碱注射液于胎儿娩出5min后进行肌内注射，剂量为0.2mg，必要时间隔2～4h重复给药1次，但总注射次数最多5次。临床研究显示麦角新碱可显著提升宫缩乏力性产后出血的治疗效果，减少产后出血量，预防产后大出血的发生，同时可显著改善产妇的凝血功能、应激反应，促进止血目的尽早实现[2-3]。 促进子宫收缩药物是临床预防或减少产后出血的重要药物，传统止血药缩宫素能通过刺激子宫上半段，增强子宫收缩节律，防治产后出血。但缩宫素半衰期短，使用后不能持续刺激子宫收缩，药效消失后仍然存在较高的产后出血风险。卡贝缩宫素为改进型缩宫素，是一种人工研发合成的长效催产素，作用时间长，能使子宫平滑肌缩宫素受体结合时间延长，持续刺激子宫收缩。卡贝缩宫素可提高子宫平滑肌细胞之间缝隙连接紧密度与平滑肌细胞肌动蛋白密度、数量，增强子宫收缩张力，注射后能通过降低出血量来避免或减少凝血因子丢失，以改善凝血功能。卡贝宫缩素还能通过对子宫平滑肌细胞收缩蛋白表达，使血小板凝聚在收缩部位，刺激血管活性物质释放，促使血管收缩，改善凝血功能，从而更好地防治产后出血，保障产妇生命安全。临床与缩宫素的对照治疗表明[4]，卡贝缩宫素治疗剖宫产高危产妇产后出血效果显著，能改善凝血功能，减少出血量。临床对照治疗还显示[5]，卡贝缩宫素治疗剖宫产高危产妇可减少出血量和加用“卡前”率，提高其术后血红蛋白水平，以及改善凝血功能指标，效果优于缩宫素。用法：产妇在胎儿娩出后静脉注射100µg卡贝缩宫素注射液，1min内缓慢注射完成，持续观察产妇出血情况，判断是否需要再次注射。▎氨甲环酸（TXA） - 治疗机理：继发性子宫收缩乏力、胎盘早剥引起的产后出血的产妇体内纤维蛋白溶解活性增加。产妇体内的内皮细胞在胎盘剥离后，大量释放组织纤溶酶原激活剂，血清D-二聚体水平在产后不久也显著升高，表明纤维蛋白溶解活性增加在产后出血中可能发挥重要作用。这为抗纤溶剂（如TXA）在预防、治疗产生出血合理性提供了基础。
- 预防使用剂量及使用时间：根据相关研究，如考虑预防性使用TXA，可以预防性给予TXA1.0g或基于体质量给予10mg/kg，静脉推注。预防性给药时间在皮肤切开或脊髓麻醉前10~20min；或者在脐带钳夹时预防性给药，以避免胎盘转移药物。
- 治疗使用剂量及使用时间：产后出血时立即给予TXA可提高70％以上的生存率（95％C/1.42～2.10，P<0.0001）；但每延迟15min给药，TXA的治疗效益就会下降10％；在分娩后3h以上使用TXA，TXA的治疗效果不佳；这说明即使是短暂的延迟也会显著降低TXA治疗带来的生存效益。
目前，世界卫生组织（WHO）建议产后出血时，尽早给予TXA1.0g，加入10mL溶液中静脉推注，推注时间大于10min，如果产后出血持续大于30min或在24h内再次出血给予第2剂1.0gTXA静脉推注[6]。临床治疗研究显示，予以高危妊娠孕妇TXA治疗，能减少其催产素应用量和产后出血量，提升宫底下降速度，延长宫缩持续时间，缩短恶露持续时间，降低产后出血发生率，改善凝血功能，同时不会增加不良反应出现[7]。▎纤维蛋白原（人凝血因子Ⅰ） 人纤维蛋白原制剂来源于健康人血浆，经分离、提纯、病毒灭活等处理，冻干而成。研究发现，发生产后出血时，血清纤维蛋白原水平＜2g/L时对进展至严重产后出血的阳性预测值为100%，这一观点已被广泛接受。英国皇家妇产科医师协会《产后出血指南（2016版）》建议产后出血患者抢救时应维持纤维蛋白原＞2g/L，而《产后出血预防与处理指南（2014）》推荐维持纤维蛋白原＞1g/L。还有研究指出，在严重产后出血情况下，可能需要更大剂量的纤维蛋白原浓缩物（4～8g）。然而，人纤维蛋白原价格较为昂贵，治疗中还应考虑患者的经济承受水平。用法：首先将人纤维蛋白原冻干粉及灭菌注射用水预温至30～37℃，然后按瓶签标示量注入预温的灭菌注射用水，置于30～37℃水浴中，轻轻摇动使制品全部溶解，用带有滤网装置的输液器进行静脉滴注，滴注速度60滴/min。临床研究显示，人纤维蛋白原可有效提升产后出血患者纤维蛋白原水平、减少肺水肿发生率，且未增加血栓栓塞性疾病发生率，提示人纤维蛋白原在治疗伴纤维蛋白原水平下降的产后出血的有效性及安全性，但其是否可降低产后出血量、输血量、子宫动脉栓塞术和子宫切除术率仍需大样本的临床研究证实[8]。 ▎蛇毒血凝酶 蛇毒血凝酶是一种靶向性止血药物，广泛用于出血性疾病及术后止血，给药方式主要有口服、静脉注射、局部应用、皮下注射及腹腔给药，临床用于治疗产后出血症状，可降低术中和术后出血量，同时降低术后并发症发生率。在产妇生产过程中，出血会导致子宫缺氧，降低子宫对药物的敏感度，影响缩宫药物的疗效。临床研究表明，缩宫素联合蛇毒血凝酶用于产后出血，与单用缩宫素比较，能更加有效降低产妇的出血量及出血率，减轻氧化还原应激反应，维持血流动力学稳定，降低术后并发症发生率，而且不良反应发生率显著降低。推测蛇毒血凝酶对子宫收缩有促进作用，可增强子宫张力，在用于子宫时会保持高度选择性，且不会对患者的循环系统造成影响[9]。用法：胎儿自然分娩后，常规应用缩宫素止血，同时肌肉注射蛇毒血凝酶注射液（规格为每支1mL∶1U）1U，每天1次。治疗3d。
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