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今天来说说乳腺癌骨转移的问题。各种恶性肿瘤（癌症）骨转移无论是诊断还是治疗（指针对骨转移本身的治疗），基本原则差不多，这里以乳腺癌骨转移作为代表，其他癌症骨转移也大致可参考。 理论上，癌症可以扩散转移到除毛发和指（趾）甲以外的全身所有器官组织部位，但不同的癌症容易转移的器官部位并不完全一样，就骨转移来说，比较容易发生骨转移的癌症是乳腺癌、肺癌、肾癌、前列腺癌等。 对于容易发生骨转移的癌症，要特别注意筛查骨转移，发现异常及时诊断并针对性处理治疗。对于已经确诊的乳腺癌患者，如果发现以下异常，要怀疑骨转移可能，及时做ECT骨扫描进行初筛： ❶出现骨痛等症状、病理性骨折；❷高钙血症；❸碱性磷酸酶升高；❹乳酸脱氢酶升高；❺肿瘤标志物（CEA、CA153）升高；❻影像检查发现可疑骨转移的表现。 骨ECT扫描（放射性核素扫描）是常用的骨转移初筛方法，除了推荐用于以上可疑骨转移患者的常规初筛，也可用于局部晚期乳腺癌（T3N1M0以上）和复发转移性乳腺癌的常规检查。 只是骨扫描异常浓聚不能作为骨转移诊断依据，骨CT、X线和MRI是判断有无骨转移的主要影像学诊断手段，对于骨ECT扫描初筛发现异常浓聚，要针对可疑骨转移灶部位进一步做CT（骨窗）、X线检查或MRI检查，以确认骨转移，了解是否存在骨破坏，判断骨破坏的严重程度以及脊椎稳定性。磁共振敏感性比CT更高，但特异性低于CT，磁共振的优势主要在于判断神经血管受压、椎体累及范围和脊柱稳定性方面，对判断骨转移的手术和放疗适应证很重要。不过要注意，单纯MRI异常不足以诊断骨转移，要结合其他检查来帮助判断。 有时还要考虑做有创检查骨活检病理检查以协助确诊骨转移，主要是针对临床可疑骨转移，影像学检查难于判断（影像学表现与临床不符时），以及单发可疑骨病灶，可针对可疑部位行骨活检来明确是否存在骨转移。 PET-CT有助于在临床早期发现骨转移的异常信号，其敏感性和特异性都很高，但目前由于其在诊断骨转移的价值还有待进一步研究，临床并不常规推荐。 骨相关事件（SREs）定义：病理性骨折（椎体骨折、非椎体骨折椎体压缩或变形）、脊髓压迫、骨放疗（因骨痛、防止病理性骨折或脊髓压迫）、骨手术。是骨转移常见的并发症，严重影响生活质量。其中脊髓压迫是肿瘤急症，要及时处理，包括请骨科专家会诊、皮质激素治疗、脱水治疗，以尽快解除压迫，减少因脊髓压迫带来的肢体功能障碍乃至截瘫风险。 诊断骨转移怎么办？如何治疗？ 骨转移治疗的主要目标是预防和治疗骨相关事件，缓解疼痛，恢复功能，改善生活质量，控制肿瘤进展，延长生存。 ❶抗肿瘤治疗：晚期乳腺癌，全身抗肿瘤治疗很关键，对乳腺癌来说，主要是化疗、靶向治疗、内分泌治疗、免疫治疗等，具体如何进行抗肿瘤治疗要根据具体病情特别是分子分型（HER-2、ER/PR表达情况）等来决定。 对于骨转移的疗效评价，要结合症状、肿瘤标志物和影像学改变等综合分析。骨ECT用于用作疗效评价时如出现浓聚部位增多不一定是病情进展的表现，要加做CT骨窗，如果原溶骨病灶转变为骨质钙化，新增部位也为骨质钙化表现者，则应评价为治疗有效；如果新增部位为溶骨性破坏，则可判断为病情进展。 ❷骨改良治疗：骨改良药主要包括地舒单抗、双膦酸盐（唑来膦酸、伊班膦酸、帕米膦酸二钠、氯膦酸二钠），可以预防和治疗SRE（骨相关事件）。 骨改良药用法： 地舒单抗 120mg，皮下注射，每4周给药1次 唑来膦酸 4mg，静脉滴注＞15分钟，每3-4周1次。对于骨转移病变稳定者，连用2年后可改为每3个月1次 伊班膦酸 6mg，静脉滴注＞2小时，每3-4周1次 负荷剂量伊班膦酸 6mg/天，连续3天静脉滴注，以后每3-4周1次的常规用法。主要用于疼痛较重急需改善生活质量者。 帕米膦酸二钠 60-90mg，静脉滴注＞2小时，每3-4周1次 氯膦酸二钠 1600mg/天，口服；或者 1500mg（分为3-5天），静脉滴注，每3-4周1次 骨改良药停药指征： 使用过程中监测到不良反应且明确与骨改良药相关； 治疗过程中出现肿瘤恶化，出现其他脏器转移并危及生命； 临床医生认为有必要停药时； 经过治疗后骨痛缓解不是停药指征。 注意事项： 应用骨改良药之前，要检测血清电解质水平，特别要关注血肌酐、血清钙、磷酸盐、镁等指标。 长期使用双膦酸盐联合治疗时，应每天补充钙（每天1200-1500mg）和维生素D（维生素D3 每天400-800IU）。 使用地舒单抗时，应每天补充钙500mg和维生素D 400IU。 注意关注肾功能。双膦酸盐类药物通过肾脏排泄，严重肾功能不全患者（肌酐清除率≤30ml/min），要根据相应的药物说明书进行剂量调整或延长输注时间，但轻、中度肾功能不全（肌酐清除率＞30ml/min）的患者无须调整剂量。地舒单抗使用时通常不需要根据肾功能调整剂量，但肌酐清除率≤30ml/min或透析患者，在地舒单抗治疗时要密切监测，以防发生低钙血症。 少数患者在长期使用双膦酸盐时有发生下颌骨坏死的风险，因此使用前应常规进行口腔检查，进行恰当的预防性治疗，用药期间要注意口腔卫生，尽量避免拔牙等口腔手术。如果用药期间无诱因或口腔操作后出现颌面部骨暴露、不能愈合，应尽早联系专科医生处理。 ❸手术治疗：是治疗单发骨转移病灶的积极手段，骨转移外科治疗的目的是提高患者生活质量，最大限度地解决骨转移患者肿瘤压迫神经的问题，并可减轻疼痛、恢复肢体结构和运动系统功能，从而改善生活质量。 骨转移患者要进行密切随访观察以便早期及时发现骨转移灶，对具有潜在病理性骨折的长骨做出恰当的判断以决定是否需要手术。建议骨转移患者在肿瘤综合治疗的基础上，及时请骨科医生会诊参与决定手术时机。 外科手术治疗骨转移的方法包括：单纯内固定术、病灶清除加内固定术、病灶清除加人工关节置换术、脊髓受压后的减压及脊椎稳定性的重建术。 ❹放射治疗：局部放疗是骨转移姑息性治疗的有效方法，治疗目的是在患者有限生存期内，预防或减轻因骨转移灶引起的症状和功能障碍，也可用于姑息手术后快速进展病变的局部控制。 包括体外照射和内照射（放射性核素治疗）。 外照射是骨转移姑息治疗的常用有效方法，主要用于：经疼痛管理和系统治疗，症状仍持续的非承重骨的骨转移灶、承重部位有症状骨转移灶的姑息放疗、已发生或将发生的病理性骨折，无法耐受手术、姑息手术后快速进展的病灶的局部控制、长期生存患者寡转移灶。 放射性核素治疗，对缓解全身广泛性骨转移有一定疗效，但部分患者在核素治疗后骨髓抑制发生率较高，而且恢复较慢（约需12周），可能影响后续化疗的进行，因此放射性核素治疗要考虑选择合适的病例和时机。 ❺镇痛药治疗：对于骨转移导致的疼痛要按WHO镇痛规范进行镇痛治疗，缓解或减轻疼痛，改善生活质量。 参考文献《CSCO乳腺瘤诊疗指南》《NCCN乳腺癌指南》  |
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