武汉大学法学院教授、博士生导师，副院长
《民法典》第1224条（医疗机构免责情形）评注
（本文刊载于《中国应用法学》2023年第4期）
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内容提要：《民法典》第1224条规定了医疗机构针对医疗侵权得以免责的三类特殊事由，以平衡医患双方利益。本条仅适用于医疗技术损害侵权，且在医疗机构对患方不配合行为存在过错时排除适用。医疗机构主张患方不配合而免责时，不仅诊疗行为要符合具有普适性与强制性的诊疗规范，还要尽到解释说明、提醒告知、维持亲和信任医患关系的义务。主张紧急情况免责时，医务人员得以缓和的诊疗义务包括注意义务与法定义务。主张医疗水平受限免责时，判断医疗水平应立足诊疗活动发生时，从医疗实践的普遍水平出发，结合医务人员学识能力、医疗设备水平等进行综合考虑。
关键词：医疗侵权 免责事由 诊疗规范 合理诊疗义务 医疗水平
文 章 目 录
一、规范定位
（一）规范意旨
（二）规范史略
（三）规范性质
（四）体系定位
二、免责情形一：患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗
（一）患者或其近亲属的范畴
（二）患者或其近亲属不配合的行为
（三）医疗机构的诊疗行为符合诊疗规范
三、免责情形二：医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已尽到合理诊疗义务
（一）存在紧急情况
（二）医务人员尽到合理诊疗义务
四、免责情形三：限于当时的医疗水平难以诊疗
（一）限于当时的医疗水平
（二）难以诊疗的内涵
（三）免责的前提
五、医患双方构成混合过错时的责任分担
（一）适用范围
（二）医方过错类型
（三）责任分担标准
六、举证责任
患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：
（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；
（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；
（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。
前款第一项情形中，医疗机构或者其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。
▐ 一、规范定位
（一）规范意旨
《中华人民共和国民法典》（以下简称《民法典》）第1224条是针对医疗侵权责任的特别免责条款，旨在平衡医学诊疗这一特殊活动中医患双方的责任承担。高度专业化的诊疗技术使患者处于信息劣势地位，其合法权益易受侵害，同时医疗作为一门处于发展状态中的探索性科学实践，本身具有极高的风险与不确定性。对医疗机构施加过重的责任可能导致其在诊疗活动中不愿采用有一定风险和高效益的治疗方案，这将最终牺牲患者利益、阻碍医疗事业创新，因而有必要为医方设置特殊的免责条款，以保证医疗行为的理性化，鼓励并促进医学发展。
（二）规范史略
本条承继《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称《侵权责任法》）第60条，与旧法相比在用语上有三处变化：一是将旧法第1款中“患者有损害”改为“患者在诊疗活动中受到损害”；二是将第1款中“因下列情形……”改为“有下列情形……”；三是将第2款中“医疗机构及其医务人员”改为“医疗机构或者其医务人员”，根据《民法典》第1218条的规定，医疗损害责任承担主体是医疗机构，医务人员在诊疗活动中过错侵害患者权益的，由医疗机构承担替代责任，因此采用“或者”的表述，在体系上同医疗损害责任主体的规定相协调。
《侵权责任法》草案（二审稿）中关于医方免责事由仅规定一项，即“患者未向医务人员告知诊疗活动有关的病情、病史情况，未配合医务人员进行必要的检查和治疗造成误诊等损害的，医务人员免责”，这一项免责事由略显单薄，相对于医方的义务标准与三项适用过错推定原则的情形，显然不利于保护医方利益。对此有部门提出二审稿草案既然对医疗机构应承担医疗损害责任的情形作了规定，就有必要同时对不承担责任的情形作出规定，为此，《侵权责任法》草案（三审稿）补充了紧急情况与限于医疗水平免责的事由，扩大了医方免责的范围。在三审稿审议中，有意见提出该免责的规定过于绝对，医患间信息不对称，患者及其近亲属对医疗机构提出的诊疗方案难以判断其是否必要，忽略了存在混合过错时医方应承担侵权责任的情况。经研究，全国人大法律委员会在终审稿中补充了“患者及其近亲属不配合诊疗活动时，医疗机构及其医务人员也有过错的，应承担相应赔偿责任”的规定。
在《侵权责任法》及《民法典》颁布之前，《医疗事故处理条例》第33条亦对医疗损害中的免责事由进行了规定，与本条第1款最主要的差异体现为，本条第1款并未将患者病情或特殊体质作为免责事由，而《医疗事故处理条例》第33条所规定的其他免责事由与本条无实质性差异。
（三）规范性质
本条第1款属于医疗损害赔偿请求权成立的防御规范，具有排除患方根据《民法典》第1221条所产生的违反适当诊疗义务的损害赔偿请求权成立的法律效果。本条第2款系第1款第一项的抗辩排除规范，即在医疗机构或医务人员存在过错时，该条第1款第一项的抗辩部分失效，医疗侵权损害赔偿请求权成立。
本条未设置兜底条款，有法院认为，只有当医疗机构满足本条第1款所规定的减免责任事由时，才可减免赔偿义务人的赔偿责任，而受害人的自身病情或特殊体质并不会导致赔偿义务人的赔偿责任得以减轻。但亦有较多法院持相反观点。《医疗事故处理条例》第33条第二项将患者病情异常或者体质特殊而发生的医疗意外排除在医疗事故范畴之外。鉴于医疗活动的特殊性，为激励医疗机构尽最大努力对患者进行诊疗，在患者自身病症对于损害后果发生也具有原因力时，可适当减轻医疗机构的损害赔偿责任。值得注意的是，若医疗机构与患方所签订的医疗合同约定，在存在本条第1款中的3项免责事由的情况下，医疗机构也应承担侵权损害赔偿责任，则该约定因不具有负外部性而不宜被认定为无效。
（四）体系定位
本条隶属于特殊侵权行为责任规定，在《民法典》免责事由的构造体系中处于第三层级。《民法典》作为私法领域内一般法，与其特别法一道，形成了完备的侵权责任免责事由构造体系，分别被规定于总则编、侵权责任编一般规定、特殊侵权责任规定、人格权编规定和特别法中，分为通用免责事由、专用免责事由和具体免责事由三种基本类型。本条规定的免责事由伴随于具体诊疗活动，属于侵权责任编特殊侵权责任下的专用免责事由，专属适用于医疗侵权。
本条所规定的内容主要针对诊疗活动过程中，医务人员及医疗机构可免责的情形，是适用于医疗技术损害的免责事由，而不适用基于《民法典》第1219条、第1226条成立的医疗伦理损害，以及基于第1223条成立的医疗产品损害。
本条第1款所列第一项免责事由本质上是“受害人过错”的具体化，在具体认定该项免责事由时，需因受害人过错而发生或扩大的损害与加害人导致的损害具有同一性。但从解释论出发，第1款第一项应解释为患者损害是完全由患者或者近亲属不配合行为所造成，因第2款主要规范的是过错相抵问题，不宜将过错相抵情形纳入第1款第一项的范畴。
▐ 二、免责情形一：患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗
（一）患者或其近亲属的范畴
本项免责情形要求不配合的主体为患者或其近亲属。患者作为独立民事主体，有对自身健康自行决定和处分的权利，应自行承担其行为引发的损害。患者近亲属不配合诊疗行为所造成的损害，构成侵权行为，应由患者近亲属对患者所发生的损害承担赔偿责任。而在医疗机构的诊疗行为不存在过失时，不构成侵权行为，无需对患者承担赔偿责任。当医疗机构开展诊疗行为同样存在过失时，则应按《民法典》关于数人侵权责任的规定与患者近亲属一同承担侵权责任。
患者除自愿与医疗机构订立医疗服务合同、接受诊疗的患病人员外，还包含根据法律强制性规定所形成或拟制的医疗关系主体。法律强制性规定的医疗关系所涉及的患者如强制医疗戒毒中吸食、注射毒品成瘾的人员、强制疫苗接种中的受种方等。此外，在医疗机构或医务人员为避免他人生命健康利益受损，自愿提供医疗服务而构成无因管理时，如医务人员在医疗机构外紧急救治病人，监护人不在场时，对欠缺民事行为能力的主体进行善意的诊疗等，此时被救助者构成本项中的患者。值得注意的是，只要医疗机构对病人开始了诊疗活动，受治病人便成为本项所定义的“患者”，是否自愿就医、是否挂号、缴费等并不影响诊疗关系的成立。
患者近亲属也可成为不配合诊疗的主体。依体系解释，本项中患者近亲属的范畴应与《民法典》婚姻家庭编总则的规定保持一致，即近亲属指配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。然而在现实诊疗活动中，陪同或协助患者参与诊疗活动、代替患者了解情况、参与决策、配合诊疗的主体，并非完全属于《民法典》所列近亲属范畴，常见情形是基于与患者之间的协议而陪同患者就诊的主体，非《民法典》规定近亲属范畴内担任监护人的个人或组织、同居方、遗赠扶养协议的扶养人、朋友等，也可能影响诊疗活动，在这些主体不配合诊疗时，也存在本项的类推适用空间。
（二）患者或其近亲属不配合的行为
患方不配合的行为促成了损害的发生是本项抗辩事由的核心。根据过错责任的归责原则，若患方不配合治疗与损害后果有因果关系，患方应对由此所造成的损害负责。因患方不配合而免除的医疗机构责任不仅包括对患者的人身损害赔偿责任，还包括财产损失，患者因不配合诊疗导致诊疗费增加、住院天数延长等，由此产生的损失也应自行承担。
1.患方不配合的主观状态
患方不配合的主观状态包括故意与过失。考察患方不配合的主观状态的前提是，患方能意识到自己所实施的不配合行为、能理解不配合行为可能带来的损害。欠缺民事行为能力的主体在无法意识到其不配合行为的意义时，医方不能因此主张免责。在患方不配合医疗机构符合诊疗规范的诊疗行为时，实质是患者对自身损害发生存在过错，应由自身承担自己过错行为所产生的损害。但若欠缺民事行为能力的主体的监护人，不配合诊疗或未尽照护义务导致患者不配合行为出现，医疗机构可主张减轻或免除责任。
针对患方主观故意不配合行为造成的损害，类推适用《民法典》第1174条中受害人故意造成自身损害的责任规定，可免除医疗机构的责任。但在医疗机构负有防止受害人损害自己的义务时，医疗机构不能以患者有不配合诊疗的行为而主张免责。对于精神病患、重症监护病人的诊疗，司法实践认为医疗机构的诊疗义务包含监管看护、监测护理等保护性治疗义务，医疗机构未履行其业务上的特定义务和职责，应对病人自杀、自残行为承担侵权责任。需注意的是，医疗机构的保护性治疗义务也存在例外，如对于轻微抑郁症患者或约定由家属承担主要监护义务时，家属疏于陪护导致患者自杀、自残的损害后果，医疗机构在尽到安全防范义务、充分提醒告知义务时，仍可主张免责。
在患者无意识的紧急状态下，对于其近亲属想要放弃治疗而不配合的行为，医疗机构仍可主张免责。根据《民法典》第1220条的规定，医疗机构在无法取得患者近亲属意见时才负有紧急救治义务。如近亲属明确表示放弃治疗，则构成不配合诊疗行为。在《民法典》编纂时，有学者建议增加近亲属的意见明显不利于患者时，医疗机构也应进行紧急救助，考虑到实务案情复杂多样，在无法得知患者近亲属不利于患者的意见是否违背患者意愿时，医疗机构径行救助有可能违背患者处分自身健康利益的意思自治，因而未予采纳。结合我国当前法律规范及人伦常理，在患者无意识的紧急状态下，之所以赋予近亲属代替患者表达意见的权利，是因为此时推定近亲属的意见符合患者利益，医疗机构可主张患者近亲属有不配合的行为而免责，但在近亲属意见明显有悖于患者利益时，应要求医疗机构仍负有按照诊疗规范进行诊疗的义务。
2.患方不配合的客观行为
实务中患方在诊疗活动中不配合的行为表现多样，既有通过积极作为的方式不配合，也有通过消极不作为的方式不配合。前者如患者表明自愿放弃治疗、私自停药或服用过期药等。无论是积极还是消极的不配合，对患方来说在法律效果上并无区别，应由自己承担不配合所引发的不利后果，但对于医务人员与医疗机构而言，提醒、告知、说明等注意义务程度有所不同。在患者通过积极作为方式不配合治疗时，医方注意义务程度较轻，医方在进行必要的告知提醒与合理的说明后，患方仍拒绝配合的，医方即不存在过错；而在患方通过消极不作为方式拒绝配合诊疗时，医方注意义务程度较重，医方的告知提醒与说明须具有反复性、持续性，尽可能采取其他相当措施消除患方消极行为所带来的不利影响。
在诊疗方法多样，有多种诊疗措施可供患者选择，或者某个诊疗措施并非必要时，患者拒绝某一诊疗措施并不构成不配合的情形，医疗机构在作出诊疗决定时不能因为患者同意而降低其审慎注意义务、免除或减轻其损害赔偿责任。
（三）医疗机构的诊疗行为符合诊疗规范
诊疗规范是对与疾病诊断及治疗相关的由有权机关制定并发布的用于规范和指导诊疗活动的一切规范的总称。诊疗行为符合诊疗规范是法律对医疗机构最基本的要求，同时也是其可主张免责的重要前提。对于诊疗行为是否符合诊疗规范的判断，法院既可依据诊疗规范的规定自主审查，也可依据司法鉴定意见作出认定。根据《民法典》第1222条第一项的规定，法律、行政法规、部门规章、地方性法规、地方政府规章都属于法院可依据的诊疗规范。患方对于医疗机构超过其执业许可范围、不具有相应资质等明显违法违规的诊疗行为，可拒绝予以配合。对于“其他有关诊疗规范”，要求其必须经过广泛的临床实践证实，属业界通识，具有普适性。因而，国家卫健委、国家中医药管理局制定或认可的与诊疗活动有关的技术标准、操作规程等规范性文件以及由全国性行业协(学)会针对本行业的特点，制定的各种标准、规程、规范、制度，经过国家药品管理机构审定的药品说明书，甚至包括教育部出版的权威教科书，都属诊疗规范的范畴。
除诊疗规范外，医疗机构多以诊疗行为符合医疗惯例，主张不存在过错。医疗惯例指在临床医疗实践中，在众多医生中通行的惯例。尽管医疗惯例也具有普适性，但医疗活动本身复杂多样，医疗机构需结合患者具体的病情采取最适当的诊疗措施，不能认为医疗机构按医疗行业中所通行的惯例进行诊疗活动，便当然地不存在过错。
“诊疗规范”应狭义解释为专业知识和技术手段方面的诊疗规范，不包括纪律作风类的管理性规范，管理性规范并非衡量医师专业知识和技术手段的标准。如医务人员违反未经所在医疗机构批准不得擅自外出会诊等管理性规范的，应接受行政或纪律处分，但不能以此作为推定医疗机构诊疗行为不符合规范的法定事由。
法律、行政法规、规章属于法律渊源，违反法律、行政法规、规章所规定的诊疗规范的，可推定医疗机构存在过错。国家卫健委、国家中医药管理局制定的诊疗标准、操作规程等文件，若在通知中明确“贯彻执行”“遵照执行”“参照执行”等字样的，为强制性诊疗规范，具有强制效力。而标明“参考使用”“推荐性标准”等字样的文件，则为非强制性诊疗规范。非强制性诊疗规范，并不能当然作为判定医方诊疗行为的规范根据。
▐ 三、免责情形二：医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已尽到合理诊疗义务
在抢救生命的紧急状态下，紧急情况的突发性和危急性使得医务人员难以在技术上作出全面细致的考量，因此，本项中要求医务人员尽到“合理诊疗义务”的标准低于《民法典》第1221条中规定的“尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务”。为抢救生命，医务人员只要在急救中尽到合理诊疗义务，即使对患者造成损害，也可主张免责。
（一）存在紧急情况
紧急情况指患者疾病或病情存在迫在眉睫的重大风险，如不立即采取相应抢救措施将危及生命或对身体健康造成重大不利后果，临床上紧急情况表现为呼吸困难、各种原因所致的休克等。紧急情况的发生须具有原生性，患者急诊入院在急诊科室或其他科室的紧急抢救属紧急情况，但对于住院患者的抢救以及因手术本身导致的危急抢救、特殊检查或特殊治疗本身产生的危急抢救，因该紧急情况并非原发危急情况，而是经历了诊疗行为后的继发危急情况，且上述紧急情况发生在医疗机构的诊疗场所内，给医疗机构留存了充分的抢救准备时间，因而此时医方不能免责。
条文对紧急情况采取“列举+概括”的形式予以界定，列举的是患者生命垂危急需抢救，因而“等”字所包含的兜底情形须与生命垂危具有相当的紧急性。紧急情况需满足时间上的紧急性、事项上的紧急性与紧急情况的现实危险性三个要求。时间上的紧急性指患者病情具有突发性且发展迅速，留给医务人员的诊疗时间非常短暂。事项上的紧急性指患者的生命直接受到伤病急剧恶化的威胁，不立即采取紧急救治措施必然导致患者死亡或重伤，患者的一般健康状况受到威胁，不满足事项上的紧急性要求。对患者生命或身体健康无严重危险，但若不紧急救治，患者利益受损将扩大的情形也属于紧急情况，但前提是医方在尽到合理诊疗义务下所造成的损害不大于未予救治情况下患者利益受损所能扩大的范围。紧急情况的现实危险性指紧急情况所带来的危险是现实和正在发生的，而非主观臆想、尚未或已经发生的。
（二）医务人员尽到合理诊疗义务
1.缓和的专家注意义务
医疗机构根据本项主张免除赔偿责任，除需满足存在紧急情况外，还应尽到合理诊疗义务。通常来说，医务人员的诊疗义务为专家高度注意义务，但由于紧急情况的特殊性，医务人员受时间所限，仅需尽到合理的诊疗义务。
注意义务可缓和的主体不包括急救中心、急救网络医院以及某些专门设有急救门诊、紧急救治水平高超的高等医疗机构。急救中心的诊疗义务与一般医院的合理诊疗义务有所区别，其医疗设备、救助条件以及医护人员所受训练的专门化，使得其在紧急救治中负担的注意义务要高于非急救中心的医务人员。急救中心急救时未配备急救设备、药品及相关医护人员，无法在第一时间对患者进行充分抢救的，属于明显未尽到注意义务。
紧急情况下，医务人员所能缓和的义务为特殊高度的注意义务，而非一般合理的注意义务。特殊注意义务指在具体医疗服务过程中，医务人员对每一环节的医疗行为所具有的危险性加以注意的具体要求，而一般注意义务是指医务人员在医疗服务过程中对患者的生命与健康利益的高度责任心，对患者人格尊重，对医疗服务工作的敬业、忠诚和技能追求上的精益求精。医务人员在执业过程中时刻保持一般合理的注意义务，是其基本执业规范和职业道德要求，尽到合理的注意义务应早已内化于其技术操作和判断诊疗规范中。如果某一医疗活动领域的从业人员从事的是其所不熟悉的医疗领域的诊疗活动，则其也应尽到一个普通的医务人员所应尽的注意义务。换言之，即使是医务人员属于内科医生，对外科、脑科等其他医学专业的知识具有局限性，也不能否定其作为一个普通医生应具有的基本注意义务。
2.缓和的法定诊疗义务
遵守法律、行政法规、规章的诊疗义务不能缓和，遵守其他诊疗规范的义务可根据事态的紧急性有所缓和。法律、行政法规、规章规定的诊疗义务为具有法律强制效力的义务，该义务对于患者利益起到根本性保护作用，因而不能缓和。例如，医疗机构在其任用不具有资质的医务人员进行抢救、采取超出其执业范围的诊疗措施等情形，均不能以紧急情况为由，主张其尽到合理诊疗义务而免责。
对于其他诊疗规范所规定的诊疗义务，医务人员可根据患者病情、情况危急性、诊疗技术的复杂难度、损害后果进行衡量，缓和一定的诊疗义务。如患者病情严重，所采取的诊疗措施为难度大、风险高、人员设备要求高的非基本医疗技术，则医方诊疗义务可缓和程度较大；若只需采取基本的医疗技术进行抢救，则医方诊疗义务的可缓和程度较小。
医方基于《民法典》第1227条所承担的不得过度医疗的法定义务不得缓和。医务人员的合理诊疗义务，还包括其不得对患者过度医疗的义务。医疗机构对患者进行无关繁复的检查，将扩大患者损失；一种病情可能有多种医疗方法，一种医疗方法无效不等于其他医疗方法肯定有效，即使在紧急情况下，医方不得过度医疗的义务也不得缓和。
医方基于《民法典》第1220条所承担的紧急抢救时的诊疗报批义务不能缓和。根据《医疗机构管理条例》第32条的规定，在抢救生命垂危的患者等紧急情况下，不能取得患者或其近亲属意见的，需经医疗机构负责人或授权的负责人批准，才可立即实施相应医疗措施。未经内部负责人批准即开展抢救的行为应被认定为不符合诊疗规范，未尽到合理诊疗义务。
医方基于《民法典》第1225条所承担的规范书写和保存病历、按规定下达病危通知书的义务可缓和，而建立病历的义务不得缓和。紧急情况下抢救生命是首要任务，病危通知书是否下达与患者损害不存在因果关系；病历资料的书写保存可在危急情况过后进行补写完善，病历书写存在笔误也不影响医疗机构尽到合理诊疗义务，只要不存在隐匿、伪造、篡改或者销毁病历资料的行为，即不属于违反诊疗规范。
医方基于《民法典》第1219条所承担的告知同意、解释说明等程序性义务在进行急救前可缓和，但急救后不可缓和。在紧急抢救时医疗机构能够取得患者或其近亲属意见的，应向其履行告知义务。若无法取得患者或其近亲属意见的，根据《民法典》第1220条的规定，医方有权行使紧急情况下的诊疗决策权，因情况紧急未告知患者家属或取得其同意，不构成违反诊疗规范。在构成无因管理抢救的情况下，医方无需履行告知同意的程序义务，可先予施救，同样不构成对诊疗义务的违反。
3.合理诊疗义务的判断标准
合理诊疗义务的认定首先需依据有关诊疗规范判断，紧急情况下的诊疗义务标准也会融入诊疗规范的具体内容中。此外，虽尽到合理诊疗义务的一个重要标准是诊疗行为符合法律、法规、规章、其他诊疗规范的有关要求，但医务人员的合理诊疗义务与合法合规并非完全等同，判断合理诊疗义务满足与否还应以普通全科医师在类似紧急状态下应达到的注意能力以及采取的相当急救措施为基准。
从客观诊疗结果判断医务人员是否尽到合理诊疗义务可以考虑：第一，医务人员对患者病因的判断是否基本准确，紧急情况下只要诊断方向大致正确或在采取了控制患者伤病恶化的紧急措施后，又作了进一步诊断和治疗，都可认为诊疗行为合理。第二，医务人员当时采取的急救治疗措施是否合理、药品的使用是否适当。第三，急救措施可能导致的损害是否控制在合理限度内，损害合理限度是医务人员在尽到最大注意义务下仍不可避免的损害。
需注意的是，虽可从客观诊疗结果判断医务人员在紧急情况下是否尽到合理诊疗义务，但此义务不是结果债务，而是手段债务，医疗机构所负担的义务不在于将患者的疾病治愈，而在于尽最大努力以治愈患者。在紧急情况下医务人员所应采取的诊疗措施需要一种专业判断，而这一专业判断也应得到事后必要的尊重，只要医务人员遵循专业标准要求作出处置、不能仅因事后判认其所作的错误决定而对其课以责任。在审判实践中，法院要运用专业、全局性的思维来综合判断个案中紧急救治的合理诊疗义务，结合医疗机构当时的医疗水平、医疗设施配备、患者病情的凶险程度综合考察，避免在整体上加重医方责任，损害医疗卫生事业的发展。
▐ 四、免责情形三：限于当时的医疗水平难以诊疗
当前人类对于疾病的研究、治疗仍存有一定局限性，并非所有疾病都可获得有效地诊疗，对于某些复杂的疾病，若医务人员已尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，而该疾病限于当时的医疗水平难以诊疗的，医疗机构对于患者的损害不承担赔偿责任。
（一）限于当时的医疗水平
“当时的医疗水平”指医务人员在同一时间、同等地域条件下，所应具备的医学知识和技能、诊断同类疾病所使用的技术手段，治疗疾病最恰当的诊疗措施。病情处于不同发展阶段，诊疗效果可能存在差别，“当时”指诊疗活动发生时，而非纠纷诉诸法院时。当疾病依当时的医疗水平无法得到诊治时，难以认定医疗机构存在过错。
“限于”指医疗机构不掌握相应的诊疗技术，而非不知道该诊疗技术；“医疗水平”指医学界普遍实施的技术水准，是临床医学实践中医疗的一般水平和标准，是已经普遍化的实施技术，而非理论层面的医疗科学水平与学术上的医疗水准。本项中判断“医疗水平”是否受限仅针对医疗技术水平，不包含医疗管理水平。
“当时的医疗水平”是全国范围内当时条件下的平均医疗水平、是当时同级医疗机构能够达到的医疗水平。由于我国各地医疗资源分布不均衡，医疗机构资质等级与设备水平参差不齐，实务认定时也可结合本地区具体情况进行判断。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《医疗损害赔偿司法解释》）第16条的规定，不同医疗机构拥有的医疗条件、资质等级、规模大小、专门性程度、所处地区发展水平等因素，在司法实践中都有可能影响法院对医疗机构能否诊疗、是否存在过错及责任承担的判断。“当时的医疗水平”的内容既包括医务人员总体学识、诊断治疗技术，也包括医疗机构仪器设备等装备水平，但不包括医务人员个体的医疗水平。
受限于当时的医疗水平，导致医疗机构所采取的诊疗措施不仅未能治愈既有疾病，还导致患者产生新损害时，由于诊疗行为符合现有医疗水准，医疗机构不存在过失，同样可适用本项规定，认定医疗机构并未实施医疗侵权行为。
（二）难以诊疗的内涵
难以诊疗包括两层含义。其一，是指疾病难以检出或治愈。目前，尚有许多疾病的发病原因和机制不明，缺乏早期特异性的诊断手段；大量疾病缺乏有效治疗方法，仅有的治疗方法也大多具有副作用。在现有医疗条件下,医务人员虽已尽到应尽义务但仍不免存在无法诊疗、治愈疾病的问题，医疗机构与医务人员无需对难以诊疗的损害负责。
其二，难以诊疗也指对医疗活动中的损害难以预见、难以抗拒、难以防范，主要情形是诊疗活动中的不可抗力和医疗意外事件。尽管本条并未明确不可抗力与医疗意外事件属于本项免责事由所含之义，但《医疗事故处理条例》第33条规定不可抗力与医疗意外也属于医疗机构免责事由。如疾病的自然转归、基础病引发的并发症，再如诊断及手术适应症明确，操作无误，但患者仍出现不良后果等，医务人员对此损害发生并无过失，不构成侵权。
（三）免责的前提
1.告知提示的义务
对于第一类“难以检出、难以治愈、治愈后仍有后遗症”的难以诊疗事项，医疗机构负有事先告知、提示转诊等义务。如医疗机构提供产检服务时，应事先向患方告知采用产前诊断、产前筛查技术的目的、必要性，以及技术的安全性、有效性。医务人员发现本医疗机构因医疗水平有限，难以作出准确诊疗或者患者出现了所在医疗机构不能处理的危重情况时，负有及时告知患方转诊的义务，保障患者选择更换医院的权利，违反告知转诊的谨慎注意义务造成患者病情延误的，应承担赔偿责任。
2.尽力医治的义务
医疗机构根据本项规定主张免责时，前提在于其已尽最大努力达到与其当时所处的地域、时代相符合的技术水平，不存在诊疗过错，只有在医疗机构已竭尽全部技术能力后仍无法医治时，才可主张本项规定的免责事由。尽力诊疗的义务包括对患者的病情已充分组织会诊、病例讨论、实施诊疗处置。医疗机构在对患者疾病进行诊断时，应做到结合症状和各项医学检验来进行综合判断，能够多次检验确定的，不能仅依据单一检测未得出正确结论而主张难以诊疗进而应免除自身责任。
3.事先风险管理的义务
医疗机构不能主张受限于医疗设备资源紧缺、管理体系落后等原因适用本项免责事由，医疗机构作为专业诊疗主体，对上述事项具有事先风险管理义务。医疗机构负有组织义务，应保持内部组织机构及人员的完备，保障建筑、医疗设备及用品安全，以确保诊疗义务切实履行。例如，针对停电致使手术无法进行从而导致患者损害的问题，应认为医疗机构在实施手术时，须配有备用电源，避免停电风险发生属医疗机构事先风险管理义务范畴。
▐ 五、医患双方构成混合过错时的责任分担
（一）适用范围
本条第2款实际是过错相抵规则在医疗损害责任领域的具体化。在医患双方对因患方不配合所导致的损害后果均有过错时，构成混合过错，适用过错相抵规则，由双方共同分担责任，其背后的法理基础在于公平原则。认定医患双方存在混合过错要求满足双方主观过错相混合、损害发生的原因相混合、患方受到了实际损害三个要件。若将本条第2款解释为过错相抵规则的特别法，那么，在患方不配合诊疗的行为与医疗损害结果间不存在因果关系时，不应将由医疗机构过失诊疗行为造成的医疗损害后果移转由患方承担。
基于立法原意以及反对解释的方法，本款适用范围仅针对第1款第一项患方不配合符合诊疗规范的诊疗而免责的情形，而在第二项、第三项免责事由之下，由于不存在认定医疗机构构成过错的问题，也自然不存在适用过错相抵的空间。
（二）医方过错类型
本条第2款中的“医疗机构或者其医务人员也有过错”包含两层含义，即医疗机构自身在诊疗活动中存在过错以及医疗机构对引发患方不配合行为具有过错。前者的过错认定属于《民法典》第1218条所要解决的内容，不再赘述。而对于后者引发患方不配合行为的过错，若医方未尽到如下三类义务，医疗机构应承担赔偿责任。
第一，解释说明义务。医疗关系中患方与医疗机构的信息占有极度不对称，患方往往很难理解晦涩的医用术语与诊疗举措，因而《民法典》第1219条规定了医务人员的说明义务。为更好地促使患方配合诊疗行为，医疗机构应尽到充分的解释说明义务。此外，病历单、护理记录单等记录诊疗信息的文件也是患者认识自身病症的严重程度、理解医疗机构治疗行为的重要途径，病历记录不规范有可能造成患者理解差异进而不予配合，医疗机构对此导致的损害也应承担相应的责任。司法实务中，具体判断医疗机构是否尽到解释说明义务时要结合案情，根据当事人的文化水平、诊疗措施可理解程度与医疗行业特殊性具体分析。
第二，提醒告知义务。从实务纠纷来看，在患者不予配合时，医方因未尽到提醒告知义务而承担责任的情形包括未提醒转院、未告知不配合的后果、未告知病情风险、未告知出院风险等。医方的提醒告知义务贯穿于整个诊疗活动。医疗机构或医务人员在整个诊疗期间应持续留意患方行为，当发现患方不配合时，应积极主动进行告知、提醒，多举措劝说患者配合诊疗。
第三，维持亲和信任的医患关系的义务。要求医疗机构维持亲和信任的医患关系属医德规范，医疗机构服务态度欠佳并不足以说明其在诊疗护理过程中存在过错。但在认定医疗机构的服务态度与患方不配合行为间的因果关系时，医疗机构是否能够与患者维持亲和信任的关系可能成为司法裁量考虑的因素之一。医疗机构的注意义务不仅涵盖技术上的诊疗，也包括对患者精神上的关怀和心理上的安慰。例如，对于患者擅自离开不允许外出的无菌病房后自杀的情形，由于自杀结果很大程度上系由医疗机构在护理过程中未能体察患者情绪变动，未尽合理注意义务所致，医疗机构应被认为具有一定过错。
本款隐含一项补充规定，即在医疗机构和患方都存在过错时，谁有机会发现并避免危险发生，却未能制止或消除，谁就应承担损害后果。因此，在患方不配合时，医疗机构仍应尽可能采取其他方式防止或减少损害发生，若医疗机构有机会排除危险却未能做到，患方仍可请求赔偿。如住院患者私自离院，医院对此应立即制止或通知其家属以防止危险出现。适用该规则认定医疗机构对患者不配合行为存在过错时，除要求医疗机构已经发现或应发现患者不配合行为导致的危险状态外，还要求医疗机构须有充分的时间和能力采取措施来避免危险发生，否则该规则也将不予适用。
（三）责任分担标准
过错相抵的实行依职权主义，要件具备时，法院得不待当事人主张，以职权减轻赔偿额或免除之。我国司法实务多根据鉴定意见划定责任比例。当患方不存在任何过错时，自然不存在过错相抵规则适用空间，即使鉴定意见认为医院的过错参与度不达百分之百仍由医疗机构承担全部责任。
对于医患双方存在混合过错时责任分担的标准，存在比较双方原因力的强弱、比较双方过错程度以及综合比较原因力大小与过错程度三种观点。有法院认为，应考虑医疗机构过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小确定损害赔偿比例，审判实践中，一般根据鉴定意见认定的医方过错行为在医疗损害后果中的责任程度来确定赔偿比例。由于构成混合过错的要件要求同时存在混合过错与混合原因力，考虑到不同案件特点不一，任何单一的标准都很难全面衡量所有因素，因而采用原因力大小与过错程度结合裁量的方式更能妥当地确定责任。
▐ 六、举证责任
按照诉讼的攻防结构进行分析，患方要求医疗机构承担侵权损害赔偿责任时，应首先证明医疗机构存在过错，本条第2款中的医疗机构存在过错，由患方承担举证责任。不过，按照《医疗损害赔偿司法解释》第4条第2款的规定，若患方无法举证证明医疗机构存在过错及过错行为与损害之间的因果关系，可提出医疗损害鉴定申请。
根据《医疗损害赔偿司法解释》第4条第3款的规定，医疗机构主张不承担责任的，应就《民法典》第1224条第1款规定的情形等抗辩事由承担举证责任。针对第一项免责情形，医疗机构主张患方不配合诊疗而免责的，应对患者或者近亲属不配合诊疗的事实承担举证责任，具体内容包括：（1）患者或其近亲属有不配合诊疗的行为，且医疗机构不存在过错；（2）医疗机构开展的诊疗活动符合诊疗规范；（3）患者或其近亲属不配合诊疗的行为与损害后果有因果关系。针对第二项免责情形，医疗机构应承担举证责任的内容包括：（1）存在紧急情况；（2）医务人员已尽到合理诊疗的义务。针对第三项免责情形，医疗机构主张限于当时的医疗水平难以诊疗而免责的，应证明当时医疗水平程度难以诊疗的事实以及已尽到告知转诊、尽力医治等义务，不存在其他过错行为。主张构成不可抗力或医疗意外免责的，则应证明存在不可抗力或医疗意外的情形。
编辑：韩 煦
排版：覃宇轩
审核：杨 奕
