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建立人工气道指征为：1.上呼吸道的梗阻；2.气道保护性机制的受损：如意识的改变、麻醉等；3.为清除气道分泌物；4.为机械通气提供气道。因而拔管指征：1.引起上呼吸道梗阻因素已解除；2.气道保护性反射恢复；3.具有呼吸道清洁能力（咳嗽咳痰能力）；4.已不需要机械辅助通气。 待患者喉梗阻病因解除，呼吸平稳，痰液减少可考虑拔管。拔管前须先试行堵塞，观察患者无胸闷、憋气并能自行排痰方可拔管。 拔管前的评估 
一、上呼吸道通畅情况的评估： 气道分成上气道、声门和下气道。上气道包括鼻腔、咽腔，即咽部的声门以上的部位，影响上气道通畅性因素包括阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的病人，带有鼻胃管和空肠管的病人，不张口的时候气道通畅性也是受限的。其次就是声门，声门是比较容易出现狭窄的部位，可能由于声带麻痹所造成的。第三个部位就是声门下的下气道狭窄，主要出现的问题就是气道塌陷或者肉芽的形成。在气切管下方和气管壁之间也容易形成肉芽，导致气道的阻塞。 评估气道通畅性的方法有：1、给患者戴上说话瓣膜，或者用手指堵一下气切口，观察患者的呼吸是否通畅，也可以使用听诊器去听患者的呼吸有无受阻的声音。2、使用电子喉镜检查声门以及声门以上的部位有没有狭窄；3、使用气管镜查看声门以下即气管有没有塌陷及肉芽。4、除此以外还可以进行气道的CT。 封管前需要先缩小气切套管尺寸，观察患者呼吸氧合情况，逐步进行局部封管及过渡到拔管。
语音阀
 二、吞咽功能的评估 吞咽是指人体从外界经口摄入食物并经咽腔、食管传输到达胃的过程。根据食物通过的部位一般可分为口腔期、咽期、食管期，口腔期又分为口腔准备期和口腔推送期也有学者在口腔期前加入口腔期前期，将吞咽分为 ４ 期。 吞咽障碍：是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程。广义的吞咽障碍概念应包含认知和精神心理等方面的问题引起的行为异常导致的吞咽和进食问题（即摄食吞咽障碍）。
吞咽电刺激
冷疗K点刺激 三、意识状态的评估：GCS评分（研究表明GCS≥8分，成功率高，但也有研究＜8分成功的。）、CRS-R量表、FOUR量表、NCS-R量表。 四、咳嗽能力的评估： 1.咳嗽峰流速（cough peak expiratory flow，CPEF） CPEF是测量咳嗽期间个人的最大呼气速度，代表通过支气管的气流，与气道阻塞程度成反比。该测定方法由Bach等在1996年提出，是咳嗽力度评估的主要工具之一。 2.白卡试验（white card test）：WCT是通过白色卡片的是否潮湿来判断患者的咳嗽力度，有Khamiees等在2001年提出。 操作方法：在气管拔管之前，于气管内导管末端1-2ｃｍ处置1张白色卡片，要求患者进行3-4次咳嗽，然后观察白色卡片上是否有潮湿。如果卡上出现任何潮湿，即为阳性，说明患者的咳嗽力度尚可。有研究证实，对于3-4次咳嗽仍不能够将卡片弄湿的患者，其拔管失败的可能性是能够将卡片打湿患者的3倍。但存在主观性较强的缺点。 3.气管套管气囊压力变化（endotracheal tube cuff pressure，ΔPcuff） 操作方法：将患者气管插管内的痰液抽吸干净，患者床头抬高30-45° ，让患者做3次自主咳嗽，用气囊压力表对气囊进行取样后，取最好的一次咳嗽数据。在患者咳嗽之前，需要设置一个基础（基线）气囊压力Pcuff被设置为每例患者，每次咳嗽，得到一个Pcuff值，ΔPcuff为咳嗽测量值减去基线压力值。2020年， Ｏ′Neill等观察42例患者ΔPuff与CPEF的数据，结果证实两者呈显著正相关。表明 ΔPcuff可用于测量咳嗽力度以预测拔管成功与否。 4.膈肌活动度： 2019年Norisue等对56名健康成人分别行膈肌活动度的超声评估与CPEF测定，结果证实两者显著相关，说明咳嗽力度强弱与膈肌偏移相关，可用于对患者的咳嗽力度进行测评。 操作步骤：如常规膈肌彩超一般，患者取仰卧位，指导患者进行3次最大限度且有效的自主咳嗽，同时测量膈肌偏移幅度。 5.半定量咳嗽强度评分（semiquantitative cough strength score，SCSS） SCSS是通过观察患者的咳嗽强度来得出相应分值，有一定的主观性。 操作方法：嘱患者尽可能地多次咳嗽，将咳嗽强度从弱到强采用0-5分０分=没有咳嗽； ４分=较强的咳嗽； 将0-2分的患者归为咳嗽力度弱，将3-5分归为咳嗽力度强。 五、痰液的评估： 气道内痰液量与拔管成功与否密切关联，有多项观察性研究提出：每８小 时吸痰≤２次是拔管成功的重要预测因子。  气管切开拔管锻炼过程：
参考文献：[1]宋申敏,赵明曦,孙建华,等.气管插管患者咳嗽力度评估方法及应用研究进展[J]. 2021.DOI:10.3870/j.issn.1001-4152.2021.13.111.[2]李毅,YU He-ping.脑卒中后咳嗽功能障碍的研究进展[J].中国临床新医学, 2021.DOI:10.3969/j.issn.1674-3806.2021.05.23.[3]高心晶,秦英智.咳嗽峰流速对拔管结果预测的临床研究[J].中国危重病急救医学, 2009(7):4.DOI:10.3760/cma.j.issn.1003-0603.2009.07.003.[4] Pandian V , Miller C R , Schiavi A J ,et al.Utilization of a standardized tracheostomy capping and decannulation protocol to improve patient safety[J].Laryngoscope, 2014, 124(8):1794-1800.DOI:10.1002/lary.24625.[5]彭雪,黄茂华.3种带气囊气管切开导管试堵管封堵方法的应用[J].局解手术学杂志, 2013, 22(6):1.DOI:CNKI:SUN:JJXZ.0.2013-06-057.[7] De Leyn P , Bedert L , Delcroix M ,et al.Tracheotomy: clinical review and guidelines[J].Eur J Cardiothorac Surg, 2007, 32(3):412-421.DOI:10.1016/j.ejcts.2007.05.018.[8]中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组.中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)[J].中华物理医学与康复杂志, 2017, 39(12):12.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1424.2017.12.001.[9]成人气管切开拔管中国专家共识[J]中华物理医学与康复杂志,2023,45(6).[10]公众号：知行呼吸与重症康复 |
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