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李英廷问：华斌老师您好，我是来自基层的医生，这个病例麻烦您会诊一下，患者老年男性，自述40年前做过睾丸手术，具体不详，左侧阴囊不适一周来诊，略有疼痛。   对于阴囊包块的鉴别诊断，第一个基本原则是判断包块与睾丸的关系，确定包块是睾丸外的还是睾丸内的。一般情况下睾丸外的包块首先考虑良性包块，而睾丸内的包块首先考虑恶性占位。
本例中，包块主要位于睾丸外的附睾区域（尽管有部分病变沿着睾丸网进入睾丸），因此基本上不考虑恶性占位。
包块的回声结构紊乱，呈筛网状，没有明确边界，提示病变很可能是非肿瘤性的病变，更多倾向于慢性炎性病变。包块体积较大，也说明病变增生较显著，阴囊内以增生为特征的慢性炎症性病变主要是肉芽肿性炎。
阴囊内肉芽肿性慢性炎症主要有两种：精子肉芽肿和结核性肉芽肿。前者多伴有输精管结扎史或其他阴囊内手术史、外伤史等；后者常有（泌尿系统）结核病史，通常双侧同时发生。
根据本例患者的病史和单侧发生的特点综合考虑：精子肉芽肿。精子肉芽肿被认为是一种继发于炎症、创伤和/或输精管切除术慢性附睾炎，继发于精子外渗的肉芽肿反应。易发生于附睾各个部分和睾丸网，有时候肉芽肿可顺着睾丸网延伸至睾丸实质内，这种情况下难以与睾丸实质内占位鉴别。声像图上一般表现为一个混杂回声的包块，常常有较明确的边界，内部常常伴有不同程度的蜂窝样回声区。彩色多普勒超声一般仅可见少许血流信号。
临床上，精子肉芽肿一般无症状，部分病例有轻微疼痛不适感。一般无需干预，症状明显者可考虑外科手术。
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