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引 言 一周前，在知乎的一个提问下面看到一名中医和所谓的“民间中医”争执的场面，“中医圈”内部吵起来，“中医黑”吃了一个好瓜；也正好当日无事，便写了一篇《目睹近十年之怪相》的短文，于是有的人说我在抹黑中医，有的人说我诋毁“民间中医”，有的人说有错别字还好意思说“民间中医”……其中争议最大的无非是“民间中医”的问题，认为我在诋毁民间中医，说明就没有认真读我所写的内容；如果从在不在体制内来划分的话，我也属于民间中医，我诋毁我自己，这个癖好有点变态；如果从有证没证来划分的话，我只是建议那些三四十岁（划重点）自封“民间中医”的人考个证，国家给了那么多考证的路……有人认为“医师资格证”是照搬西医的制度，所以秉承着凡是西医相关的就反对的态度。为此，我把几年前关于中国医师考试和管理制度的一些问题的文章重新发出来，仅供参考。 一早在一个中医群里看到很多多在讨论医师资格证的事，他们认为因为国家规定持证行医才是合法的，所以导致了很多民间的高手被限制，从而让很多医术因此失传，影响了医疗的发展。持这样观点的人，要么是中医爱好者，要么是所谓的“民间中医”，还有一部分是生病久治不愈被某无证行医的人给治好了，由此衍生出对现行的医师考试制度及医师认定支队的不满和怨愤。 有这样的怨言可以理解，但是绝非正确。中国的医疗管理制度，自古有之，但是并没有因为这些医疗制度的存在而影响名医辈出，更没有因为这些医疗制度导致中医的衰落。 医师考核制度最早可以追溯到西周时期，西周朝廷要求疾医建立病案，记载治病经过，说明死亡原因，上报主管的行政长官—医师，此即“死终则各书其所以，而入于医师”。医师则考察医生的治病情况，根据治愈率，到年终来确定医生的体禄和等级的迁降，即：“岁终则稽其医事，以制其食。十全为上，十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失四为下。……死则计其数以进退之。” 医师考试制度经过数百年发展，到了唐朝趋于规范化和完善化。唐高祖武德七年（624年）规定考试、选用医生要仿照国子监制度，其具体内容见诸《唐六典》卷十四“太医署”条的记载：“太医令掌诸医疗之法，丞为之贰。其属有四：曰医师、针师、按摩师、咒禁师，皆有博士以教之。其考试、登用如国子监之法。”又据《唐会要》卷八十二《医术》：“乾元元年（758年）二月五日制：自今已后，医行入仕者，同明经例处分。至三年正月十日，右金吾长史王淑奏：医术请同明法选人。自今以后，各试医经方术策十道，《本草》二道，《脉经》二道，《素问》十道，张仲景《伤寒论》二道，诸杂经方义二道。通七以上留，已下放。又尚食药藏局，请同典缮局，太医院请同太乐署。” 太医署的学制与考试是十分严格的。按《唐六典》规定：医科学生中之内科七年制，外科及小儿科五年制，五官科三年制。学生在学习期间严格考试，考试分为月试、季试和岁试。月试由博士主持，季试由太医令、丞主持，岁终试则由太常寺丞主持。若学生学业超群，医术超过老师，则可以破格录用，署为留校，听候替补。还规定了淘汰的原则：“博士月一试，太医令、丞季一试，太常丞年终总试。若业术过于见任官者，即听补替；其在学九年无成者，退从本色。” 除理论考试外，临床实践技能考试，也是医师考试的重要内容：“凡医师、医正、医工疗人疾病，以其痊多少而书之以为考课。” 可见当时的考试既十分严格，又比较灵活，严格在月、季、年都要考试，且规定超过学习年限两年仍不能及格者就要除名；灵活表现在对品学皆优之学生可提前毕业任用，同时对一时不能完成学业者还给予两年的补考机会。 在地方上又有“岁贡”，是指在地方官学学习者，先在州县考试及格，再到京师经过太常寺考试，考试合格后录用的选拔方式。如《唐会要》卷八十二《医术》载：“（唐肃宗乾元）三年（760年）正月十日，右金吾长史王淑奏：医术请同明法选人。自今已后，各试医经方术策十道，《本草》二道，《脉经》二道，《素问》十道，张仲景《伤寒论》二道，诸杂经方义二道，通七以上留，已下放。” 在这里，详细规定了考试的科目与合格的标准：科目计有医经方术、《本草》、《脉经》、《素问》、《伤寒论》以及诸杂经方义，共6科28题，通十之七以上者合格，留中，十之七以下者不合格，放免。 到了北宋正式设立医疗独立机构太医局，主管医学生的考试与选拔。在入学考试的内容方面，由于太医局有九科，不同科别的局生的考试科目及录取标准有所不同。嘉祐五年（1060年）提到：“自来考试，唯问《难经》、《素问》、《巢氏》、《圣惠方》大义十道。今详《神农本草》于医经中最为切用，自来多不习读，欲乞自今后每遇考试，于问义十道中兼问《本草》大义三两道，如虽通他经，于《本草》全不通者，亦不与收补，仍令本局常切讲习。” 太医局局生学习三年后，可以参加医官选试，依阙补入翰林医官院。另外，太医局生有时也要到城中为平民看病，这同样也记录在案以定赏罚。 至元代，医政管理的一大特点是非常重视医生的质量，文献中屡屡可以见到禁止庸医、假医这样的提法。至元五年（1268年）十一月的一份圣旨说：“据提点太医院奏，开张药铺之家，内有不畏公法者，往往将有毒物如乌头、附子、巴豆、础霜之类，寻常发卖与人，其间或有非违，致伤人命。及有不习医道诸色人等，不通医书，不知药性，欺班但俗，假医为名，规图财利，乱行针药，误人性命。又有一等妇人，专行坠胎药者，作弊多端，乞禁约事，准奏，仰中书省遍行诸路，严行禁约。如有违犯之人，仰所有官司究治施行。钦此。” 元贞二年（1296年）七月，中书省的另一份文件也是针对京元贞二年（1296年）七月，中书省的另一份文件也是针对京城大都的这些江湖医生的：“切见大都午门外中书省、枢密院前及八匝儿等人烟集处，有一等不畏公法假医卖药之徒，调弄蛇禽傀儡、藏扶撤钱、到花钱、击鱼鼓之类，引聚人众，诡说妙药。无知小人，种其轻售，或丸或散，用药赎买，依说服之，药病相反，不无枉死。参详京师天下之本，四方取法者也。太医院不为禁治，不唯误人性命，实伤风化，理宜遍行禁治。”文中要求对江湖游医严加管理，都省准呈。 自周代有医师制度以来，虽有考试选拔医官之举，却从来未对民间医生开业行医有任何限制。确实有许多对医术一知半解的江湖医生到处游方卖药，也有不少挂牌行医者水平低下。对他们的管理虽然有一些针对性的法律条文，但都是出事后才追究责任，而元代则广泛实行医学考试，并且最早提出要以考试来决定行医资格。《元史·选举志》载：“凡随朝太医，院医官子弟，及路府州县学官，并须试验。其各处名医所述医经文字，悉从考校，其诸药所产性味真伪，悉从辨验。” 大德九年（1305年）太医院提出：“遵依已定程试（式）为考试之法，所据不精本科经书，禁治不得行医。”甚至连已任职的医官也不能免，如延祐三年（1316年）说：“试不中的提领内，斟酌定夺，止管医户，不得行医。”这些内容甚至被写入当时法律之中。至大四年（1311年）仁宗初即位，便于七月下诏明确提出：“禁医人非选试及著籍者，毋行医药。”元代这些制度，应该是中国医史上最早的接近于医生执业资格考试的记载。 而且，在元代特有的管理制度下，医生必须经过考试的要求具备实施的可能性。元代实行的医户编籍制度，可以使政府基本掌握业医人户情况；各地普遍设立医学校，学习太医院颁发的题目，使考试有较为统一的标准；各地医学带有强制性质的要求医人入学和考试，又使行医者是否通过考试有案可查，这些都能保证考试制度不致成为虚文。这在中国古代医政史和医学考试史上，是非常重要的一笔。 到明代，除了有中央的太医院医学考试，地方同样存在医学考试；清朝的医学考试基本承袭了宋元明的医学考试。 由此可以看出，对于医生的考核已经近两千年的历史，历代对医师考试皆重视有加，但严格的医师考试并没有影响名医辈出的局面，也没有影响中医的发展，很大程度上还促进了医学和医疗制度的发展与完善。为何时至今日，仍有很多人批判医学考试，批判医师考核制度，究其原因，自己学不好，但又想从事相关职业，医师考核制度影响了这样一群人的职业生涯。很多人会反驳，现在很多民间中医没有医师资格证，但是看病非常好，据我所知，很多看病好的民间中医大多数曾经是赤脚医生，或者持有乡村医生证书，也经过国家相关培训。 高手在民间不假，但是并不是所有的民间医生都是高手。切不可以民间中医自居而妄称高手，不然害人终害己。另外，古代的很多名医虽然没有专门参加医学考试，但是熟读《黄帝内经》、《伤寒杂病论》、《神农本草经》等医学著作，试问今日有多少人熟读经典了。医师考核制度确实存在不完善的地方，但是他的必要性绝非任何人可以否定，医师考核制度是保障所有人健康权益的一道防线。不是每个人都有机缘遇到“民间的高手”。 无论国家现行的中医教材也好，还是医师考试制度也好，都有缺憾和不足，但要相信，和高考制度一样，这是目前最好的选择。没有十全十美的教材，也没有十全十美的制度，先遵守才能去完善，带着枷锁跳舞未必就不能成为出色的舞者。   
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