案说合同法 | 格式保险合同中比例赔付为免责条款，与保险条款不同

【说明】

如您需案例全文，请留言留下您的邮箱地址，我们会尽快安排发送。

【裁判要旨】

涉案保险合同中伤残赔偿属于保险责任，不属于免责条款的内容，且王某本人在投保书上签字，确认对保险条款、责任免除条款均已了解并同意遵守，且其对自己的主张并未提供证据加以证明，故应当承担举证不能的责任。

【法律关系图】

【关联法条】

《中华人民保险法》T17：订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》T19：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

【诉讼主体】

再审申请人（一审原告、二审被上诉人）：王某。

被申请人（一审被告、二审上诉人）：某保险公司。

【基本案情】

再审申请人王某因与被申请人某保险公司保险纠纷一案，不服辽宁省沈阳市中级人民法院【】号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭对本案进行了审查，现已审查终结。

【再审申请人王某请求】

1.撤销辽宁省沈阳市中级人民法院【】号民事判决；

2.给付再审申请人意外伤害赔偿金4万元，意外医疗赔偿金2000元，鉴定费1000元，诉讼费874元。

事实和理由：

被申请人在二审提交的按比例赔偿伤残保险金格式化条款不是新证据，另再审申请人明确对提供复印的非原件的签字投保书真实性、合法性、关联性均有异议，并且被申请人没有实质证据证明被申请人提供的条款已向再审申请人尽到明确告知义务，根据《保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条之规定，保险条款及保险合同特约定的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款属于无效条款，不产生法律效力。二审扭曲事实，谎称提供的条款申请人未提出异议，违法采信格式条款，有失公理，违反法律规定，适用法律错误。被申请人应承担意外伤害赔偿金4万元，意外医疗赔偿金2000元，鉴定费1000元，诉讼费874元。

【被申请人辩称】

答辩人是在不知情的情况下被起诉的，故一审没有提供保险条款等证据，二审判决并无任何不当之处。

【原告王某请求】

要求保险公司赔偿意外医疗保险金2000元，意外伤害保险金40000元，鉴定费1000元。

【一审查明】

2017年1月13日8时10分，在102省道辽中区，富某驾车遇王某两轮电动车发生碰撞意外伤害事故，致王某受伤入辽中区人民医院住院治疗110天，诊断锁骨骨折等，花销医疗费35600.17元，经沈阳市辽中区人民法院依法委托鉴定机构，鉴定王某一处十级伤残。于2002年4月12日，王某在某保险公司处投保投资连结保险（附加意外伤害保险、意外医疗保险）一份。双方就赔偿事宜协商未果，现王某起诉要求保险公司赔偿王某意外医疗赔偿金2000元、意外伤害赔偿金40000元，并承担鉴定费1000元和诉讼费。另查明，王某于2002年4月12日在保险公司投保投资连结保险（附加意外伤害保险、意外医疗保险）一份，意外伤害保险和意外医疗保险费为每年84元，保险期间：2002年4月12日起至2022年4月11日止，保险金额为意外医疗2000元、意外伤害40000元。再查明，王某受伤住院花销的医疗费、护理费经本院（2017）辽0115民初2283号民事判决书判决结案。

【一审认为】

王某在被保险公司处投保了投保投资连结保险（附加意外伤害保险、意外医疗保险）一份，保险金额为意外医疗2000元、意外伤害40000元，保险合同合法有效。王某在保险期间意外受伤，并经鉴定单位鉴定为十级伤残，保险公司应按照保险合同的约定限额内赔偿王某意外伤害赔偿金40000元（王某户口为城镇户口，十级残赔偿31126元×20%×20年=62252元），赔偿王某意外医疗赔偿金2000元。关于保险公司主张的王某没有到保险公司处提交申请及不同意赔偿鉴定费、诉讼费一节，因保险公司未提供证据证明，因此对保险公司的主张不予支持，案经调解未果。

一审法院判决：一、某保险公司于本判决生效后立即向王某支付意外伤害赔偿金40000元，意外医疗赔偿金2000元，鉴定费1000元；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。二、驳回王某、某保险公司其他诉讼请求。案件受理费437元（已减半收取），由某保险公司承担。

【二审查明】

二审中，上诉人保险公司向本院提交了被上诉人王某本人签名的投保书、平安附加意外伤害保险条款、残疾程度与给付比例表，用于证明投保书经过王某本人签字，王某对保险条款和免责条款均已了解并同意遵守。被上诉人王某质证意见为保险公司提交的不是新证据，且其投保时保险公司未向其提供保险条款和提示说明。因被上诉人王某并未对上述证据的真实性、合法性、关联性提出质疑，故本院对上述证据予以采信。

本院另查明，2002年4月11日王某与保险公司签订了《世纪理财投资连结保险投保书》，投保声明栏1.本人对投保须知及所投保险种的条款、说明书（或建议书）、保险利益表，尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守。投保人、被保险人王某签字。本院对一审查明的其他事实予以确认。

【二审认为】

本院认为，双方当事人在平等、自愿的基础上签订的涉案保险合同，为有效合同，双方当事人应当按照合同约定行使权利、履行义务。本案双方争议的焦点是涉案意外残疾保险金的赔偿标准的问题。上诉人提交的平安附件意外伤害保险条款中仅划分了一至七级伤残程度与给付比例，其中七级为10%。但不应据此理解为七级以下伤残不予赔付，且被上诉人王某经法院委托有资质的鉴定机构评定：左侧锁骨骨折致左肩功能障碍达一关节25%以上，评为十级残。上诉人应向被上诉人支付意外残疾保险金，应当参照合同中约定的第七级按10%比例支付，即40000元×10%=4000元。本案系保险合同纠纷，原审法院参照交通事故人身损害赔偿标准确定伤残赔偿金，缺少法律依据，应予纠正。关于被上诉人辩称，未收到保险条款及保险公司未对免责条款进行提示、说明义务，免责条款不发生法律效力的问题。残疾程度与给付比例表系保险条款，但不属于免责条款。被上诉人王某本人在投保书上签字，确认对保险条款、责任免除条款均已了解并同意遵守，且其对自己的主张并未提供证据加以证明，故应当承担举证不能的责任。

综上所述，上诉人的上诉请求成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：

一、撤销沈阳市辽中区人民法院【】号民事判决第二项；

二、变更沈阳市辽中区人民法院【】号民事判决第一项为某保险公司于本判决生效之日起十日内给付王某意外残疾保险金4000元，意外伤害医疗保险金2000元，鉴定费1000元；

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。

三、驳回王某、某保险公司其他诉讼请求。

一审案件受理费437元，由某保险公司负担。二审案件受理费874元，由王某负担。

本判决为终审判决。

【再审认为】

本案争议焦点为案涉保险合同中是否存在格式条款，该条款是否为无效条款。因案涉保险合同并未违反意思自治原则，原审认定为有效合同并无不当，故双方当事人应按约履行各自权利与义务。原审根据被申请人提交的有再审申请人本人签名的投保书、平安附加意外伤害保险条款、残疾程度与给付比例表，认定残疾程度与给付比例表系保险条款，但不属于免责条款并无不当。故再审申请人提出撤销辽宁省沈阳市中级人民法院【】号民事判决的申请再审理由没有事实及法律依据，本院不予支持。

依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百九十五条第二款规定，裁定如下：

驳回王某的再审申请。