作者：狐鸣,马雕龙,张文涛,马世勋,杨婧,郭进,詹渭鹏,马云涛,蔡辉
文章来源：中华普通外科杂志, 2023, 38(8)
摘要
目的
本研究总结机器人“3+2”模式胃肠手术Trocar布孔原则和方法，以期为初学者提供帮助。
方法
2017年4月至2022年10月甘肃省人民医院机器人胃肠外科手术团队共完成998例机器人“3+2”模式胃肠手术，其中胃癌600例，直肠癌100例，降结肠、乙状结肠癌98例，横结肠癌20例，右半结肠癌180例。通过对术中遇到的问题进行不断优化和改进，结合术者操作体验，多方兼顾，制定出“3+2”模式胃肠手术Trocar布置方法。
结果
总结出四大布孔原则，即肚脐周围置镜原则、主操作对称原则、戳孔间距8~10 cm原则以及辅助孔镜头对称原则；制定出3种适用于机器人胃手术和4种适用于机器人结直肠手术的模式化布孔方法及原则。
结论
机器人“3+2”模式胃肠手术Trocar布置方法简便易学，可重复性和操作性强，适用于初学者，有望缩短初学者的学习曲线。
资料与方法
一、一般资料
2017年4月至2022年10月甘肃省人民医院胃肠外科手术团队共完成998例机器人“3+2”模式胃肠手术，其中胃癌600例，直肠癌100例，降结肠、乙状结肠癌98例，横结肠癌20例，右半结肠癌180例。
二、方法
对于手术Trocar的布置，本研究参考既往腹腔镜手术的布孔方法，结合机器人手术布孔原则进行调整。根据不同手术操作部位及遇到的问题不断进行优化和改进布孔方法，多方兼顾，制定出“3+2”模式胃肠手术Trocar布置方法，以提高术者操作的舒适度，降低中转开腹率，提高手术的安全性。
结果
一、布孔四大原则
肚脐周围置镜原则、主操作对称原则、戳孔间距8~10 cm原则、辅助孔镜头对称原则。
具体布孔方法：（1）确定手术方案，明确关键操作区域和操作主线，镜孔距离操作中心至少20 cm；（2）装机前不同手术选择不同的体位；（3）肚脐周围置入镜头孔（camera，C），两侧分别建立主副操作孔，（robotic arm1，R1；robotic arm 2，R2）以及镜头两侧置入辅助孔（assistant A，B）；（4）布孔时兼顾中转开腹，标本取出和引流管位置等；（5）术中根据需要通过牵拉腹壁微调Trocar位置，R1和R2可以互换操作，亦可用Trocar in Trocar技术等。
二、胃手术布孔方法
包括远端胃、全胃及近端胃手术布孔，食管裂孔疝手术布孔及减重手术布孔。
1. 机器人远端胃手术布孔方法：适用于远端胃癌根治术、远端胃大部切除术、远端胃局部切除术的患者。体位选择：平卧位，头高脚低30°，右倾15°。5孔法操作：3个机械臂和2个助手孔；C位于肚脐下方2 cm（12 mm Trocar）；R1位于左侧腋前线肋下2横指（8mm Trocar）；R2位于右侧锁骨中线与肚脐水平连线的交点（8 mm Trocar）；A1位于R2的对称位置（12 mm Trocar）；A2位于右侧肋下2横指，右侧腋前线和锁骨中线中间位置（5 mm Trocar）（图1）。
2. 机器人全胃和近端胃手术布孔方法：适用于全胃癌根治术、近端胃癌根治术的患者。体位选择：平卧位，头高脚低30°，右倾15°。5孔法操作：3个机械臂和2个助手孔；C位于肚脐下方2 cm（12 mm Trocar）；R1位于左侧腋前线肋下2横指（8 mm Trocar）；R2位于右侧锁骨中线与肚脐水平连线的交点上方3横指（8 mm Trocar）；A1位于R2的对称位置（12 mm Trocar）；A2位于右侧肋下2横指，右侧腋前线和锁骨中线中间位置（5 mm Trocar或12 mm Trocar）（图2）。
3. 机器人食管裂孔疝和减重手术布孔方法：适用于近端胃前壁肿物切除、食管裂孔疝修补手术的患者。体位选择：平卧位，头高脚低30°，右倾15°。4孔法操作：3个机械臂和1个助手孔；C位于肚脐下（12 mm Trocar）；R1位于左侧锁骨中线，肚脐水平线上方2横指（8 mm Trocar）；R2位于R1对称位置（8 mm Trocar或12 mm Trocar）；A1位于左侧腋前线肋下3横指位置（5 mm Trocar）（图3，4）。
三、结直肠手术布孔方法
包括右半结肠、横结肠、降结肠及乙状结肠、直肠手术布孔。
1. 机器人右半结肠手术布孔方法：体位选择：平卧位，头低脚高30°，左倾15°。5孔法操作：3个机械臂和2个助手孔（1个助手）；C位于肚脐左下方3 cm处（12 mm Trocar）；R1位于左侧锁骨中线附近距离C孔8 cm处（8 mm Trocar）；R2位于R1对称位置，以肚脐为中心（8 mm Trocar）；A1位于左侧锁骨中线和肚脐水平线交点左下方（12 mm Trocar）；A2位于A1对侧（C孔与病灶连线中轴）（5 mm Trocar）（图5）。
2. 机器人横结肠手术布孔方法：体位选择：平卧位，头高脚低30°。5孔法操作：3个机械臂和2个助手孔；C位于肚脐与耻骨联合中点（12 mm Trocar）；R1位于左锁骨中线肚脐下方2横指处（8 mm Trocar）；R2位于R1对称位置（8 mm Trocar）；A1位于腋前线平肚脐水平线交点处（12 mm Trocar）；A2位于A1对称位置（5 mm Trocar）。术中根据操作需要，R1可与A1位置互换，巧用Trocar in Trocar技巧（图6）。
3. 机器人左半结肠手术布孔方法：体位选择：平卧位，头低脚高30°，右倾15°。5孔法操作：3个机械臂和2个助手孔（1个助手）；C位于肚脐右下方3 cm处（12 mm Trocar）；R1位于左侧锁骨中线附近距离C孔8 cm处（8 mm Trocar）；R2位于R1对称位置，以肚脐为中点（8 mm Trocar）；A2位于右侧锁骨中线和肚脐水平线交点右上方（5 mm Trocar）；A1位于A2对侧（C孔与病灶连线中轴）（12 mm Trocar）（图7）。
4. 机器人乙状结肠和直肠手术布孔方法：截石位，头低脚高30°，右倾15°。5孔法操作：3个机械臂和2个助手孔（1个助手）；C位于肚脐右上方3 cm处（12 mm Trocar）；R1位于C孔右下方8 cm处（8 mm Trocar）；R2位于R1对称位置，以肚脐为中点（8 mm Trocar）；A1位于肚脐水平线和右锁骨中线交点附近（12 mm Trocar）；A2位于右锁骨中线内侧，C孔右上方处（5 mm Trocar）（图8）。
讨论
近年来机器人胃肠手术的数量逐年增加，机器人手术系统使用的安全性、有效性以及可行性正被越来越多的研究证实。本中心根据以往积累的机器人手术经验，总结了一套机器人“3+2”手术模式在胃肠手术中的应用方法，该方法简便、安全，重复性好，对腔镜技巧要求相对较低，更适合初步开展机器人胃肠手术的术者，可缩短初学者的学习曲线［4］。布孔方法是手术成功的关键，合理的布孔及助手的配合是成功开展机器人“3+2”模式胃肠手术的先决条件。笔者总结的“3+2”模式布孔原则及各种胃肠疾病的布孔方法可以使初学者有迹可循，减少布孔错误，从而降低中转开腹率和提高手术的安全性，待经验丰富后可以形成个人独特的布孔习惯和手术模式。
一、远端胃手术布孔
机器人远端胃手术布孔：主要参考腹腔镜下胃手术布孔原则和方法，上腹部手术本中心常规采用荷包线V型悬吊肝脏，选用机器人手术镜头和器械为镜头孔和主要操作孔。为了减少术中镜头的擦拭和污染，将C孔放置于肚脐下方2 cm处，取纵行切口，术后可以延长切口，兼顾取标本，减少术后的切口疼痛。R1作为主操作孔，选择肋下2横指，可以避免术中机器臂操作对肋骨腹膜造成副损伤，术中可以根据患者胰腺的高低水平，清扫第8、12组淋巴结，选择整体抬高机器臂进行上下的微调。A1（12 mm Trocar）作为主辅助孔，可以作为术中血管的夹闭和胃肠的器械离断吻合；A2作为第二助手孔，选用5 mm Trocar，术中作用为替代机器人R3臂，用于手术中的提拉暴露，可以减少器械臂手术中的打架现象，同时兼顾术后放置腹腔引流管，位置向中线前移［5］。
二、全胃和近端胃手术布孔
机器人全胃和近端胃手术布孔：大体布孔格局基本同远端胃手术布孔，对于R2和A1两孔整体向上抬高3 cm，有利于胃底的游离和食管周围淋巴结的清扫。R1布孔位置同远端胃手术；A2根据手术方式的不同有两种打孔方式（5 mm或12 mm），选用开腹吻合方式，判断食管切缘时可以选择5 mm打孔方式。全腔镜下机器人食管空肠吻合，本中心常用的方式为自牵引后离断三角吻合，A2可选用12 mm戳卡，使用腔镜切割闭合器离断食管。对于近端胃、全胃以及中转开腹吻合手术一般选择上腹部正中切口。全机器人下吻合术后标本一般选用延长C孔至肚脐取出标本。
三、食管裂孔疝和减重手术布孔
机器人食管裂孔疝和袖状胃手术布孔：采用四孔法，C孔放置肚脐下缘横切口，有利于手术后的美观缝合，R1和R2取对称位置，A1选用5 mm戳卡，置于左侧腋前线位置处。食管裂孔疝手术一般无须离断主要血管，术中出血较少，可以不选用10 mm戳卡，如术中需要血管夹，可选择5 mm夹子，术中补片的放置可以选择镜头孔置入。对于袖状胃切除手术，本中心开展例数较少，经验是将R2布孔放置12 mm Trocar（术中选择性使用Trocar in Trocar），游离结束后，经R2置入切割闭合器离断胃大弯侧，经A1孔放置术后引流管。
四、右半结肠手术布孔
机器人右半结肠手术布孔：采用五孔法，参考机器人结直肠癌手术中国专家共识（2020版）［6］，去除R2更换为A2，因手术体位及站位问题，选用1个助手同时操作A1和A2；机器人右半结肠手术方式的选择可以借鉴腹腔镜手术，入路可以选择中间入路优先或者尾侧外侧入路结合中间入路的手术方式；笔者习惯选择尾侧入路，在清扫肠系膜上静脉血管周围淋巴结时如遇不可控制的出血，可直接选择肚脐上方纵行切口，提出右半结肠进行直视下操作，减小手术切口的长度。A1可以置入切割闭合器进行回肠横结肠的吻合。Huettner等［7］研究发现机器人右半结肠癌根治术平均时间约221.3 min，D'Annibale等［8］报道机器人右半结肠癌根治术平均时间约223.5 min，罗华星等［9］报道右半结肠癌根治术平均时间约178 min，这可能与优良的戳卡布局有关。戳卡的布局直接影响手术进程，合理适宜的戳卡布局可极大提升机器人系统的操作优势，可以使每个机器臂的作用发挥到极致，也避免了与助手的相互干扰及机械臂之间打架的问题，操作也更方便。
五、横结肠手术布孔
机器人横结肠手术布孔：适用于横结肠中断的局部切除手术。布孔方式同胃手术布孔，整体下移。R1和R2布孔对称分布，对于横结肠中断的操作更加便捷，A1和A2位于两侧，有利于牵拉暴露，放置腹腔引流管。关于横结肠的相关文献较少，并且部分结直肠研究也排除了横结肠患者。Akiyoshi等［10］认为是横结肠癌相对于其他部位较少见，仅有10%左右，横结肠部位手术难度较大，手术方式变化较多。本中心优化的戳卡布局可最大化发挥各机械臂优势和助手的作用，从而在极大程度上降低手术难度，并且可以兼顾到结肠脾曲和肝曲，避免了中途撤离机械臂，更换机械臂系统位置以及更换操作孔的情况。
六、左半结肠手术布孔
机器人左半结肠手术布孔：采用五孔法，参考机器人结直肠癌手术中国专家共识（2020版）［6］，打孔以C孔和结肠脾曲连线为中轴点，R1和R2对称分布，作为主操作孔；A1和A2对称分布，一个助手同时操作A1和A2，A1作为主辅助孔。手术入路选择外侧加中间入路；如需游离乙状结肠，可将R1置入A1操作孔，巧用Trocar in Trocar技术。Dolejs 等［11］研究发现机器人左半结肠手术死亡率、并发症发生率较腹腔镜手术差异无统计学意义。但也有人认为机器人左半结肠手术具有创伤小，出血少等优势［12］。由于左半结肠在发育过程中融合层面较多，手术游离范围跨度大，涉及周围脏器多，因此手术难度较大；同时，由于脾门部位脂肪层较厚、层次不清晰且血管走行不规律以及变异大血管较多等原因，很容易损伤脾门，导致术中出血。本中心改良的“3+2”戳卡布局，助手充分的暴露，使得机器人力反馈的缺陷得以补偿，并且Trocar in Trocar技术可以最大限度解决手术区域跨度大的问题。改良后的布局使得操作更流畅，配合更高效，能更好地对脾脏进行解剖和保护，以及左半结肠完整系膜的切除，减少脏器、血管、神经的损伤，使得手术更加安全、患者创伤更小、术后恢复更快。
七、乙状结肠和直肠手术布孔
机器人乙状结肠和直肠手术布孔：对于低位直肠手术，笔者常规悬吊膀胱（男性）或者子宫（女性），更加有利于术区的暴露，低位或者超低位直肠存在R2器械长度问题，可以将R2戳卡连同器械整体置入腹腔解决。Jayne等［13］的前瞻性研究结果表明腹腔镜和机器人直肠手术的中转开腹率没有显著差异。然而，Ahmed等［14］的研究结果表明，与腹腔镜手术相比，机器人直肠癌手术可减少术中失血量、降低中转开腹率、缩短手术时间并缩短住院时间。笔者认为其主要原因是机器人手术优良的戳卡布局增加了机械臂的使用率，并减少了机械臂相互之间的干扰，使得手术效率提高，从而降低中转开腹率。另外，在常规戳卡布局中，若需游离结肠脾曲，则需要先撤离机械臂，改变机械臂系统位置，更换操作孔，重新连接机械臂；而优化的戳卡布局方法在游离结肠脾曲时，无需撤离和重新连接机械臂，可将通过助手使用腹腔镜器械进行脾区的游离，缩短手术操作时间。
综上所述，“3+2”模式胃肠手术Trocar布置方法是基于大样本量的手术经验，并在临床实践中进行检验。对于目前达芬奇机器人四代机及国产机器人的上市，布孔方式可以参考本模式图进行改进，初学者应遵循四大布孔原则，即肚脐周围置镜原则、主操作对称原则、戳孔间距8~10 cm原则以及辅助孔镜头对称原则。该布孔方法简便易学，可重复性和操作性强，可确保不出现严重错误，适用于初学者，有望缩短初学者的学习曲线。
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