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在高强度他汀类药物治疗中加用PCSK9抑制剂阿利西尤单抗，可实现斑块体积减少、最小纤维帽厚度增加、最大脂质核心负荷指数降低。 8月25日-28日2023欧洲心脏病学会年会（ESC）在荷兰阿姆斯特丹隆重召开。会上重磅发布了五部指南的同时也展示了许多临床和科研新成果。动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是威胁全球人类健康及死亡的关键因素。如今随着临床和科研的不断发展，也进一步明确了胆固醇和ASCVD间的关系。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是ASCVD的致病性危险因素，LDL-C是血脂干预的首要靶点。由于他汀类药物存在用药后LDL-C控制不达标情况，降脂药物联合应用已成为血脂异常治疗策略的基本趋势。 本次2023ESC大会上，来自瑞士的Flavio Giuseppe Biccire教授分享了一项以“急性心梗（AMI）患者冠状动脉粥样硬化三重逆转的比例、预测因素及临床结果：PACMAN AMI研究亚组分析”为题的报告。 AMI患者联用阿利西尤单抗 有“三重逆转”效应 AMI患者在初次经皮冠状动脉介入治疗（PCI）时对罪犯病变进行了处理，但其再发心血管事件的风险依然很高，其中相当一部分是由非罪犯血管病变引发的。而非罪犯病变中的易损斑块是AMI患者PCI术后心血管事件的独立危险因素。 Flavio Giuseppe Biccire教授在PACMAN AMI研究亚组分析[1]报告中指出，冠状动脉疾病的缓解不仅是指动脉粥样化的减少，还应该包括接受高强度降脂治疗患者的斑块的稳定性。 在此研究中，Flavio Giuseppe Biccire教授重点提出了一个概念：“三重逆转（triple regression）”，定义为动脉粥样硬化体积百分比（PAV）减少、4mm内最大脂质核心负荷指数（maxLCBI4mm）减少、最小纤维帽厚度（FCT）增加，并对发生三重逆转患者比例以及独立预测因素进行了分析。
图 PACMAN AMI研究亚组设计 对入组的300名患者进行筛选后，130名患者接受阿利西尤单抗治疗，135名患者接受安慰剂治疗。在基线及52周随访时，均使用血管内超声（IVUS）、近红外光谱成像（NIRS）、光学相干断层扫描技术（OCT）对2支非梗死相关血管进行系列检查评估。比较在接受高强度他汀类药物治疗的患者中阿利西尤单抗与安慰剂的作用。 总体而言，研究中共有84例（31.7%）患者出现三重逆转，其中阿利西尤单抗组40.8%，安慰剂组23.0%（p=0.002)。治疗期间，出现三重逆转的患者LDL-C水平低于无三重逆转的患者[组间差异为-27.1（-37.7~-16.6）mg/dl, p<0.001]。结果还提示，阿利西尤单抗治疗（OR 2.83，95% CI 1.57-5.16；p=0.001）和更高的基线maxLCBI4mm值（OR 1.03 95% CI 1.01-1.06；p=0.013）是三重逆转的独立预测因素。而三重逆转的患者中死亡、心梗和缺血性血运重建的复合临床终点发生风险也远低于无三重逆转的患者（8.3% vs. 18.2%，p=0.04）。
图 阿利西尤单抗组三重逆转效应 三重逆转分析结果的出现表明，AMI患者在高强度他汀类药物治疗基础上加用阿利西尤单抗，可使冠状动脉斑块体积减小、脂质核心缩小、斑块稳定性增加。提示AMI患者应强力降低LDL-C水平，并在降脂治疗中更早、更有针对性地加用阿利西尤单抗。 从斑块逆转到事件减少，为心血管事件链提供全程获益！众所周知，LDL-C下降的幅度决定ASCVD风险下降的幅度，因此降脂，尤其是降 LDL-C治疗是ASCVD一级和二级预防的基石。后他汀时代，PCSK9抑制剂已然成为降低LDL-C的利器，其在他汀治疗基础上可进一步大幅度降低LDL-C水平[2]。上述亚组分析中显示，有三重逆转的患者与治疗后低LDL-C密切相关，而阿利西尤单抗联合高强度他汀治疗能够大幅度降低LDL-C水平。 此前ODYSSEY OUTCOMES研究就已证实，对于随访>3年患者，阿利西尤单抗相较于安慰剂可以显著减低近期急性冠脉综合征（ACS）患者全因死亡22%（HR 0.78，95% CI 0.65，0.94；P=0.01）、主要心血管不良事件（MACE）风险17%（HR 0.83，95% CI 0.74，0.94；P=0.003），且安全性与安慰剂相似。 这说明阿利西尤单抗长期治疗可以有效降低全因死亡和MACE，覆盖从斑块逆转到事件降低的心血管事件链全程。 专家点评 PACMAN AMI研究亚组分析验证了PCSK9抑制剂阿利西尤单抗对“易损斑块”的影响，使用三种成像技术检验了降脂治疗对冠状动脉斑块负荷、斑块易损性及脂质核心负荷的改善，该研究初步说明了“三重逆转”的出现对降低心血管事件发生率和患者死亡率具有重要作用，而这也进一步印证了阿利西尤单抗在降低LDL-C、减少心血管事件和死亡风险等方面的获益。  李建军
参考文献： [1]2023 ESC congress: Frequency, predictors and clinical outcomes of AMI patients with triple regression of coronary atherosclerosis: A sub-analysis of the PACMAN AMI trial. [2]韩鹏,朱伯达,杨媛等.PCSK9抑制剂治疗超高危ASCVD的降脂有效性与安全性[J].心脏杂志,2021,33(02):138-141 147. [4M：MAT-CN-2325979；版本号：1.0，批准日期：2023年9月]本编号仅作为赛诺菲对本文章所涉及的赛诺菲相关药物所属治疗领域科学和临床数据来源真实性的确认，不作为赛诺菲对本文章全部内容准确性、时效性和完整性的确认和保证；本文章仅供医疗卫生专业人士为学术交流或了解医学资讯目的使用，不构成对任何药物或治疗方案的推荐和推广。本文章所含信息不应代替医疗卫生专业人士提供的医疗建议。  |
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