 在方剂中学中药系列 用的参考书是《王绵之方剂学讲稿》 今天集齐芩连柏 可以综合对比学习的 不过今天重点学习更加重量级 的黄药 大黄 大黄功效很多 把握一个下字 下大便（各类承气汤） 下瘀血（活血化瘀） 令人容易忽略的是大黄 其实大便小便都利 各个承气汤中的大黄 再一个例子，小承气汤与厚朴三物汤，这两个方子不仅分量变了，主药的位置，君臣佐的位置也不同了，为什么会不同? 因为小承气汤是治疗热积，跟大承气相比是阳明腑实证中较轻的一个，着重于清热、泻热、泻实，这个实就是有形之积，在肠胃里边这些有形之积与邪热相合起来，所以称为阳明腑实热积证，因此只能以大黄为主。大黄既能清热，又能荡洙肠胃。 阳明腑实证的特点是四个字，痞、满、燥、实，小承气汤证整个的痞满实都不重，热不甚，大便还没有燥极，所以它就不用芒硝。不但不用芒硝，而且枳实和厚朴的用量也小。固有形之积，六腑之气不通，浊气填塞在上，浊气不得降，大便不强，所以既用它来除痞满，同时用它下气的作用加强大黄推荡的力量。以大黄为君，枳实性寒，所以枳实作为臣药；厚朴是佐而不是使，因为厚朴本身就是辛温而燥的药，它本来治疗热结的，在这儿只是取其下气除满，有助于推荡而已；大黄本身是入阳明经的，当然还入其他经，所以它是大肠经直接的引经药，直接泻下，因此它更是使药。 大黄是君药兼使药，所以说有的方子不一定专门用引经药。另外小承气汤是分两服，厚朴三物汤虽然用大黄四两，但它是分三服，可以看出，小承气汤一次吃二两大黄，厚朴三物汤一次用一两三钱多大黄，所以厚朴三物汤不仅是加了厚朴，加了枳实，而且它的大黄的量，实际上也减少了。如果厚朴三物加上芒硝就是大承气汤。 可是大承气汤去掉了芒硝不叫小承气汤，而叫厚朴三物汤，所以这里边要从服法、实际量才能理解承气汤的古义。大承气汤的用量是这个方子加上芒硝，可是它不叫小承气汤，而上面的那个方子它倒叫小承气汤，从药味来说，都是拿掉芒硝，从药量来说，小承气汤其他的量都少，而厚朴三物汤没少，那么为什么这样?厚朴三物汤所治的证不同，里面没有邪热，纯粹是一种气不通降的病证，大便不行，腹胀，腹痛，这个问题，一问就知道几天没大便了，甚至有时候还可以用手按一按肚子，是拒按还是喜按，所谓“腹满不减，减不足言”，凡是腹胀没有减轻的时候，是实证，所以有时由于胀、满两个字容易误解成为有形，正因为这样，它是由于气的问题，里边的大便不行是由于气的不通，而不是由于热伤了津赦。肠道干燥，因此用清热泻下的大黄，用量并不大，相反，加强行气的作用，不但加强了行气的药，整个方的组成也就随之改变了。 事实上，加减的变化也好，药量的变化也好，药味的变化也好，都跟配伍有关，都是随着证的治疗需要而来的，都是立足于辨证立法这个基础上。 🟡大承气汤 学习大承气汤，可以回忆一下总论里面的小承气汤和厚朴三物汤，由于主要的病机不同，君药、臣药的位置不阿，用量也不同，在这里，极容易误解。有人机械地认为君药的分量必须是方中最大的，但是，在这里虽然厚朴量比大黄大，但“主病之谓君”，君药还是大黄，大黄可以泻热积，可以清热。芒硝作为臣药，就是润的意思，它味咸性寒能软坚润燥，协助大黄来泻陈热积而燥实的大便。而厚朴和枳实都是下气的药，特别是枳实，是肠胃经的药，这两个药作为佐药。就是利用它向下行气的作用，协助硝、黄来荡涤积滞。 同时大承气证的特点是除了腹部的症状，上面还有胸腹痞满的情况，从胸到腹，都是胀满，而且腹部满痛拒按。在这里要注意煎服法，大黄必须后下，才能达到预期的效果。 🟡小承气汤 之所以去掉芒硝，大黄的量没动，是因为燥实不如大承气汤证严重，不需要润，不需要软，因为热还没有达到那个程度，体内津液的消耗没有受到严重的损害，同时还因为痞满的症状也比较轻，所以枳实、厚朴的用量也比较小。 调胃承气汤有个特点，它不仅仅只是用硝、黄，不用枳、朴，而同时加入甘草。因为硝、黄相合，泻下的作用非常猛烈，通过甘草可以缓，缓的意思是因为大便燥结在里，用药大猛，只能去掉肠中没有结实的部分，燥结的大便却未必下，而且大黄是苦寒的，芒硝是咸寒的，主要是以寒药为主，病在下焦，光用这两个药会伤了胃气，所以用甘草来调和一下，既保护胃气，又通过益气增强推荡燥结的作用，采取的手段与枳实、厚朴不同，一个是行气，一个是补气。 在看《伤寒沦》这类方子的时候，要注意甘草的用量，如果是一两甘草，如麻黄汤，就不要说益气，在桂枝汤用到二两就得注意，已经考虑到益气的作用，所以调胃承气汤的甘草也起到这个作用。 🟡增液承气汤 就是增液汤和调胃承气汤去甘草合起来，但是要注意生地、玄参、麦冬的用量要大，如果用量小就谈不上增液润燥的作用，所以在增液汤的同时加上了芒硝、大黄，增加人体的阴液，更好的润燥泻积除热。 🟡承气养荣汤 就是四物汤和小承气汤合起来，这个方子主要就是补血润肠，但是它用了四物汤而没有川芎。加上了知母，所以这个方子着重滋补阴血，本身是阴血虚，肠燥而大使不通，用于产后，或者素体阴虚，或者是大出血以后，大便燥结的时候。另外还有一个好处，经常用大黄、芒硝的人，总是损伤肠中的津液，所以刚通便以后，又造成第二次大便燥结，配这些药以后就能够纠正、防止这些问题。 🟡凉膈散 这里硝、黄、甘草之用，实际就是从《伤寒论》用调胃承气汤的一个方法引申而来。在《伤寒论》中有时误治以后胃中有余热而呢喃多语的。用调胃承气汤少少与服之。 讲解三承气汤时已经提到了调胃承气汤有两个服法，其中清胃中燥热不是以泻下为目的，而在这里也是这个目的，所以此处还是用于清气分。既讲了气分，又讲了胃，极容易误解，这里的胃为什么又说是膈上呢，实际上还是指的没有成为阳明腑实，还是属于阳明胃经的病邪，还是属于气分。 这个方剂着重的就是这个用处，在临床上要根据症状的轻重来加减用药。大黄在这里清热，兼可通大便，而且利小便，特别是在临床上用制大黄时泻下的作用缓和。 🟡新加黄龙汤 主治的证。情况比较严重。由于应下失下，病的变化非常快，以致正虚不能运药，因为药要发挥作用，还要靠人体的正气，当人体的正气虚以后，再强烈的药也产生不了应有的作用，在这样的情况下，就需要加适当的补药，更主要的是补气，因为正虚指正气、元气，所以在这里要用人参，既用了生地，也用了玄参、麦冬，这就是增液汤。在增液承气汤的基础上又加了人参、当归。用人参大补元气，用当归补血、活血以润肠，用海参来滋阴。这里有几个问题要注意，一是人参的用量，特别是服法。 一剂汤药先服三分之一，人参的量是大黄的二分之一，在配伍比例时要注意，因为在这时候不用补益元气的人参，就不能达到目的，但是用量过多了以后，同样会产生副作用，相反达不到泻下的目的，还变成了补气而胸痞腹满更重。 另外一点还要考虑到，过去也反复提到，我们在治疗一个病证的时候。要考虑到事情的两个方面。虚证固然用补，这是很明显的，但是不是虚证即所谓“大实有羸状”和哪些部位虚也是要考虑的问题。过去提到一个治则问题：“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”，看一个病都要考虑到病人有无正虚，虚在何处？只有考虑并明确了这些以后，用药时心里才能有数。以前在各类方剂中经常提到。有一些方剂不能为了求得速效、求得病人迅速恢复而加重用量，那是片面的，反而会造成不好的效果。例如，发汗过多，会造成亡阳、伤气、伤津。泻下也是这样，特别是热结当下的时候，正虚的一面没有考虑到，只考虑到腹中有热结，而大量用大黄，本来应该用三钱，加倍使用后泻得倒是痛快，但一泻以后正气也随之而脱了。 🟡桃仁承气汤 它本身是由邪热和血相结，是因热而瘀，所以用了调胃承气汤。但是这里加了桃仁和桂枝，这两个药并不寒。因此，尽管用了大黄、芒硝，它还是用两个温药合起来，主要是利用它们活血化痰的功能，再通过与硝、黄的配合，这样瘀血便从大便而出。瘀血一出，邪热就随之而出，这和承气汤治疗热结腑实一样。 🟡黄连解毒汤 原方是治疗人喝醉了酒以后所见之症。这个火热之毒不是外来的。酒是辛热之物，大醉以后酒就在体内产生热，产生酒毒。后来就引申用于三焦火热特别炽盛的时候所产生的一些症状，临床上应用时还可以加大黄。还有大便秘结的时候更需要加大黄，栀子金花汤就是如此。 🟡枳实导滞丸 枳实导滞丸的不同点在于，它用的是枳实、大黄、黄芩、黄连，消食的药仅仅是神曲，其他药是祛湿热的，配伍茯苓、泽泻、白术。正是因食滞在里相当多，而产生了湿热，大便并不通畅，所以用了清除湿热之品，更重要的是用了枳实、大黄来导滞，白术来健脾，这才是真正的导滞。对于小便的短赤不要特别法意，而舌苔黄腻要注意，胀痛的位置要注意。这里与讲义上讲的有一点不同，讲义是以大黄为君。以大黄为君容易犯错误，顾名思义也是“枳实为君，因为枳实下气破坚积，有推墙倒壁之功。大黄帮助它荡涤肠胃，这是组方的原理。 治疗这个病的主导思想不是用大黄泻，而是用行气导滞的办法，以下气药为主，荡涤的药仅仅是为辅的，这要对比前面的泻下剂考虑一下。 小承气汤与厚朴三物汤不同，厚朴三物汤是治疗气闭的，因此是枳、朴为主，用量大；到了小承气汤就反过来了，大黄为主，枳、补的用量就小了。一个是治热病的，一个是治气病的，这些理论要贯通一下，特别是它与木香槟榔丸的区别。 🟡木香槟榔丸 除这些以外，我们再看看其他药就很清楚了。青皮、陈皮、枳壳、香附，与木香、槟榔合起来，再加上三棱、莪术。还是行气的药为主，行气活血，而且是下气，木香、槟榔、枳壳，都是下气的，特别是个别同名方还有牵牛子，更比较厉害。此时再加上黄连、黄柏、大黄，苦寒又能清湿热，所以对通导食滞，解除胀痛很好，它的作用比枳实导滞丸还要猛烈。凡是吃了不洁净的食物、不干净的东西，而引起腹痛、大便不通，或者是痢疾没有表证的都可用。 🟡普济消毒饮 这个方剂在临床具体使用时要注意，首先是升麻、柴胡的用量一定要小，另外用的时候，需注意一下大便的问题。这种证往往大便不通、燥结，常用大黄。如果用了大黄，就是升降并用。 与血有关 🟡三黄泻心汤 附方中有三黄泻心汤。泻心汤有好几个方剂。《金匮要略》里治疗吐血、衄血的时候用三黄泻心汤。这里主要治疗所谓的心经热盛，心气不足。什么叫心气不足呢，就是因为心的阴血不足而有火，火热伤气，实际上就是中上焦热盛而引起的吐血或衄血，所以用三黄泻心汤来治疗。 此处的大黄也不是以泻大便为目的，从整个的配伍比例来说用量不大，所以还是清热泻火、凉血止血。 这里还要提到一点，因湿热内蕴而生黄疸，湿热黄痘而见胸痞炳热的，也不是用大黄治疗，而是用泻心汤治疗。 所以这个问题要注意一下。火热重的便血或燥结盛的痔疮出血，身体壮实而确实属于血热的也可以用。三黄泻心汤都是熟悉的药。 黄芩、黄连、黄柏为上、中、下三焦药，黄芩、黄连、大黄也是经常配伍应用的，现在更主张用一个大黄来代替三黄泻心汤，因为本来生大黄、生地黄都可以急用来止血，以前不是介绍过生地黄可捣汁大量喝吗?但一味大黄决不能代替泻心汤，更不能代替本方。 🟡 犀角地黄汤 所以既清热，又凉血，还能活血，就可以热清、血止而不留瘀，凉血而不留邪。还有一个问题要注意一下，在这里犀角地黄汤有三个主治证，其中第二个主治证是蓄血留瘀，善忘如狂。善忘如狂者，应加大大黄、黄芩的用量。如何治疗蓄血证?蓄血证就是瘀血和邪热停留在下焦。遇到这种情况，我们促使瘀血出来得越快，邪热就去得越快。而且这个瘀血是无法化开的，已经成为败血了，必须将它行出来。所以这里加大黄、黄芩最好，单纯用犀角地黄汤作用不够。理解了这个问题，将来理解桃核承气汤就更容易了。蓄血在下焦，这个瘀血非去不可，就像承气汤治疗热积里实一样，无形之热与有形之邪相结成实，只有去其实。无形之热自然跟着一块去了。蓄血就是热与血相结，只有去了瘀血，才能治愈。 🟡芍药汤 具体在这个方剂里来说，就是由《伤寒论》黄芩汤（治太阳与少阳合病，自下利者）变化而来，但是方药变化特别大，就是根据它的精神从气血论治。 因为黄芩汤是清热，治疗肠热下利的，在清热的时候加入行气活血药，同时不仅仅用黄芩了而且加上黄连、大黄，更好地清热、凉血、除湿。 此外，本方中槟榔和木香两种药合在一起使用，可下气导滞，通利大肠。本方中还有两味药。肉桂和当归。刚才提到的黄芩汤中本就有芍药，归，芍相配，就可以和血；加上肉桂，既可行气，又能和血。特别是在大量苦寒药中，加入一点温药，有一个好处，即不至于伤胃。 如果血多或者是脓血，要加重大黄。 🟡下瘀血汤 本方是治产后小腹胀满而痛，按之有硬结者。这时血气不和，轻的用枳实芍药散。假如吃了还不行，说明单是行气活血还不够，所以要用下瘀血的办法，用了大黄、桃仁、蟅虫，这就比较厉害了，书上形容是破血逐瘀。 这个方剂就是要注重一点，不同程度的瘀血要用不同程度的药来治疗，病重药轻不能好，病轻药重，好血也下来了。有一种实证瘀血，月经或者是闭经，或者有瘀血。月经很少，腹胀痛，颜色不正。可以在调经的方剂中结合这个方剂来治疗。 🟡复元活血汤 这里用大黄是引血下行，使瘀阻在胁下的坏血，经过活血化瘀以后，剩下化不掉的而又必须出来的，可以从大便出。这个方剂除了治疗此证之外，用于脑震荡的后遗症也有效。 🟡大黄蟅虫丸 是一个常用的方剂。这个方剂实际上包括了下瘀血汤，实际上也是将一剂药作成四个丸药，每次吃一丸，用酒煎服。而现在的大黄蟅虫丸，就是在此基础上加了水蛭、虻虫、蛴螬、干漆、杏仁、芍药、甘草、生地，这就是补血与化瘀同用。 但是这里的分量变化了，要注意。下瘀血汤中大黄为三两，用量特大，而在这里所谓十分，是一两作四分的分，在汉代一两等于二十四铢，所以这个十分实际上是二两半（也可能是十两误作十分），这样和其他药就好比较了。地黄十两、芍药四两、甘草三两，这个分量比较大。 现在的大黄蟅虫丸大黄配得稍微多了一些，所以在开始吃的时候大便稀，吃的时间长了就没有稀大便了。所以这个丸药可以根据具体病情再配上汤药，治疗内有久瘀血的病有好处。 🟡滚痰丸 是清热化痰的丸剂，这个方子药味很简单，有礞石、黄芩，大黄、沉香，治实热老痰胶结不去。因素来有痰有热，热与痰互结起来，胶结在体内，因此就要用下痰破结清热的药来治疗。礞石治热痰，坠热痰，要煅制到金黄色以后用才行，而且礞石需要煅后研成细粉后服才有效，煎服没有作用。药有宜汤者，有宜散者，例如麝香，就不能熬汤喝，并不是因为它贵重，这是它的一个特点。黄芩与大黄，既帮助清热又可以泻下，而且气血两清，黄芩清气分之热，大黄祛血分之热，更主要的是用大黄的泻下与礞石合起来，更好地使结痰下行而出。 清热利湿 🟡茵陈蒿汤 大黄的用法一定要与症状结合起来看，否则往往会误解，就像承气汤的用法，其功效的发挥与我们临床上用多大量是很有关系的。 所以原方后边讲得很清楚，吃药以后，小便的颜色像皂角汁，黄从小便去，所以大黄在这里也是清利湿热。大黄这个药本身是通利前后二阴的，根据配伍用量的不同，生熟的不同，作用也就不同。 另外，由于湿热交蒸，气化不行，当然小便不通利，大便也不正常，所以“腹微满”。那么吃药以后。可能排出溏泻的大便，“一宿腹减”，这正是由于气化正常以后，湿热也通过肠道从大便出。 🟡八正散 再如这里的大黄，要注意这是后来的制法，就是现在的熟大黄，这里的大黄用面裹上烧一烧，实际上就是把大黄烧熟了，也可以用纸裹了烧一烧，就像煨姜一样，大黄熟了以后能利小便，当然和用量有关系，用量大了一样可以泻大便。本方中大黄用量不大，主要是用它祛湿热利小便。 当然大黄本身还有好多作用，可以凉血、解毒、祛瘀等。 🟡消风散 如果是两腿痒，要考虑湿热的问题，要加强清湿热的药，老年人石膏、知母可不用，以免折伤胃气，而要着重疏通肠胃，所以可以适当用一点大黄和养血药。 从方剂 的角度 学中药 -------------------------- 🌑🌒🌓🌔🌕🌖🌗🌘🌑 请将习医设为星标方能收到正常推送 ……………… 习医公众号3.23坚持日更至今 主理人以身作则 践行本号理念 Dayday Xiyi Goodgood Up 陪伴大家共同学习医书 《针灸秘验与绝招》 《王绵之方剂学讲稿》 微信: meleyan 仅限医疗专业人士 |
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