胡昭教授：改善急性肾损伤患者临床预后的策略

编者按：急性肾损伤（AKI）是由多种病因引起的肾脏功能迅速衰竭和丧失，导致各种毒素和代谢产物在体内蓄积，进而造成内环境紊乱和全身各系统症状。由于肾脏功能的不可替代性，因此改善AKI预后十分重要。尤其是对于慢性肾脏病（CKD）患者，AKI本身就可以加速疾病向终末期肾病（ESRD）进展。山东大学齐鲁医院胡昭教授在近期的学术会议上分享了改善AKI患者临床预后的策略。

胡昭教授

AKI的定义和分期

KDIGO将AKI定义为符合下列标准之一 （见表1、图1）：48 h内血肌酐较基线值升高26 μmol/L；一周内血肌酐升高1.5倍于基线值；尿量0.5 ml/（kg·h），连续6 h以上。

表1 KDIGO对不同肾脏病分类的定义

图1 不同概念之间的关系

AKI的病因分为肾前（55%～60%）、肾性（35%～40%）和肾后（＜5%）3类。多数病例是多因素的，75%的病例继发于肾前（低灌注）和急性肾小管损伤（低灌注、脓毒血症和肾毒素）。

AKI的转归及早期识别

1.转归

近几十年来，AKI的发病率持续升高，在危重患者中可达到50%～60%，可使15%的住院患者病情复杂。除了对短期转归的影响外，AKI也可造成长期的不良预后，25%～30%的患者可见复发性AKI、40%的患者再次入院、心血管事件风险增加、急性心肌梗死的风险增加、AKI后CKD进展风险增加、长期病死率增加等（见图2）。

图2 AKI的预后转归及肌酐水平变化示意图

对于AKI患者的肾脏预后，48 h、7 d和90 d这3个时间节点尤其重要：（1）48  h内恢复肾功能，则AKI基本不会带来不良的远期预后；（2）7 d内恢复，1年生存率就会超过90%，反之则只有77%，并且2期AKI以上的患者约有40%可发展为急性肾脏病；（3）7～90 d内无法从急性肾脏病恢复，那么在90 d后则可以诊断为CKD（见图3）。

图3 AKI肾脏预后重要时间节点示意图

2.早期识别

早期识别是AKI预后改善措施中最重要但也最难实施的一点。根据KDIGO指南，发生AKI的原因包括暴露因素和患者易感因素。因此，当患者面临暴露或者易感因素时，医生应当关注肾功能以识别早期AKI。此外，速尿应激试验后2 h尿排出量，在预测AKI进展方面性能优良，也是唯一可以显著预测肾脏替代治疗（RRT）的生物标志物（见图4）。

图4 速尿应激试验示意图

3.临床常用的生物标志物

■胱抑素C（CysC）是一种由有核细胞释放的半胱氨酸蛋白酶抑制剂。有研究表明，在心脏手术患者和住院患者中，在不同时间点测定的血清CysC水平可以预测AKI。将损伤生物标志物与功能生物标志物如CysC和前脑啡肽A结合起来，有助于准确诊断AKI、区分病理生理途径、显示AKI病因和分级AKI严重程度。

■尿液标志物组织金属蛋白酶-2和胰岛素样生长因子结合蛋白7是最近发现的G1期细胞周期停滞的诱导物，也是AKI的关键应激生物标志物，被认为优于已知的损伤生物标志物，如肾脏损伤分子-1和中性粒细胞明胶酶相关脂钙蛋白。

■急性近端肾小管损伤后尿液中检测到的白介素-18，是一种诱导干扰素产生的促炎细胞因子。

■尿肾脏损伤分子-1是一种跨膜糖蛋白，已被证实是成人AKI的标志物。

■中性粒细胞明胶酶相关脂钙蛋白是AKI发生时，血和尿中发现的一种关键多肽，发生于肾脏缺血或毒性损伤后（见图5）。

图5 生物标志物

4.病理识别

AKI肾活检指征包括：AKI原因不明；全身性疾病和肾外表现；大量蛋白尿和持续血尿；明显高血压没有容量扩张；长期少尿（大于2～3周）；无尿已排除梗阻性肾病。此外，怀疑急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎、需急诊肾活检，以免丧失使病情逆转的时机。AKI患者肾活检前须重点关注血小板数量和凝血，其他无需过度关注。

AKI的管理策略

AKI的管理策略包括以下几方面：识别易感因素及暴露因素、AKI诊疗、RRT干预以及AKI后长期随访诊疗（见图6）。

图6 AKI诊疗思路

1.液体管理

肾脏的功能与体液息息相关，及时进行容量评估以维持体液平衡可避免肾脏功能受损进一步加重。其中，低血容量时可以补液、升压干预，而高容量时应当合理应用利尿剂或RRT。液体管理离不开血流动力学监测手段（见图7）。

图7 AKI的液体管理

2.肾毒性药物管理

AKI风险会随着肾毒性药物使用数量而增加，所有的潜在肾毒性药物都应停用。如果必须使用相关药物，应严格遵守建议剂量下使用（可监测药物浓度）。如需动脉造影剂，应仅在治疗获益大于风险的情况时，以最低容量使用。含有非生理比例钠和氯的液体可能会加重AKI，应首选平衡电解质溶液，如乳酸林格氏液。非甾体类消炎药与质子泵抑制剂联用可显著增加AKI的风险；头孢菌素类或氟喹诺酮类药物与质子泵抑制剂联用也与AKI发病风险增加相关。

3.利尿剂管理

除非存在液体过负荷状态，不建议应用利尿剂治疗AKI；不推荐应用小剂量多巴胺、非诺多泮、心房利钠肽、重组人胰岛素样生长因子预防及治疗AKI。

4.AKI发作后药物使用

AKI发作后恢复期，应重新使用发作期间停用的药物。AKI恢复期间血压上升后，需要重新使用抗高血压药物。一旦肾功能稳定，除非存在其他禁忌证，可以重新开始使用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，并且重新使用1周后应检查血肌酐。如果AKI期间停用阿司匹林（75 mg，1次/d）和他汀类药物，除非有特殊的禁忌证，否则应当重新使用（阿司匹林75 mg，无肾毒性）。如果AKI是由于质子泵抑制剂或非甾体消炎药导致的间质性肾炎，应严格医嘱患者以后避免使用。其他药物应当根据AKI后肾功能而调整剂量。此外，重症AKI患者应用胰岛素控制在6.1～8.3 mmol/L。

营养方面，所有分期的AKI患者均建议20～30 kcal/（kg·d）给予足量营养，避免因延缓RRT开始时间而限制蛋白摄入；非高分解代谢的AKI患者每日蛋白摄入量为0.8～1.0 g/（kg·d），行RRT者给予1.0～1.5 g/（kg·d），行连续性肾脏替代治疗或存在高分解代谢者给予1.7 g/（kg·d），AKI患者优先选用肠内营养途径。

5.RRT

RRT推荐于严重AKI患者，如血液透析、连续性肾脏替代治疗、持续低效率透析或者腹膜透析。其中AKI进行RRT的绝对适应证包括高钾血症、重度代谢性酸中毒、氮质血症、少尿或无尿以及高容量负荷等（见表2）。

表2 AKI启动RRT的指征

合并AKI的重症患者开始RRT的时机：出现危及生命的AKI相关并发症，且不能通过常规治疗快速逆转；经过调整容量、维持平均动脉压大于65 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）及积极治疗其他非肾脏疾病后，仍存在24 h尿量≤600 ml，进展性酸中毒、pH值低于7.25，液体累积量多于体质量的10%，肺水肿进行性加重或其他非肾脏器官功能恶化。

6.随访管理

KDIGO指南建议在AKI发作3个月后评估患者的肾脏恢复、新发CKD和进展性CKD情况。随访强度应根据患者的危险因素、AKI发作的特征和肾脏恢复的程度进行个体化制定，其中高风险特征包括发作前患CKD、需要RRT的AKI以及肾功能未能恢复到基线水平，其他危险因素包括心力衰竭、糖尿病或癌症病史等。

7.谨防AKI向CKD转化

AKI后存活的患者中，相当一部分都会进展为CKD或者终末期肾病。危险因素包括AKI严重程度/频率、蛋白尿、年龄、性别、CKD病史、低蛋白血症、高血压、心力衰竭、肥胖、糖尿病。

小结

AKI发病率高、病死率高、预后不良，是CKD的独立危险因素。AKI的病因与危险因素复杂多样，疾病的早期识别与纠正可逆病因至关重要。液体管理、避免肾毒性药物的应用、利尿、适宜的RRT方式等可有助于改善AKI患者的预后。

参考文献：

[1]Ostermann M, Bellomo R, Burdmann E A, et al. Controversies in acute kidney injury: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes （KDIGO） Conference[J]. Kidney international, 2020, 98（2）: 294-309.

[2]Kellum J A, Romagnani P, Ashuntantang G, et al. Acute kidney injury[J]. Nature reviews Disease primers, 2021, 7（1）: 1-17.

[3]Gameiro J, Marques F, Lopes J A. Long-term consequences of acute kidney injury: a narrative review[J]. Clinical Kidney Journal, 2021, 14（3）: 789-804.

[4]Pickkers P, Darmon M, Hoste E, et al. Acute kidney injury in the critically ill: an updated review on pathophysiology and management[J]. Intensive care medicine, 2021, 47（8）: 835-850

[5]Koyner J L, Davison D L, Brasha-Mitchell E, et al. Furosemide stress test and biomarkers for the prediction of AKI severity[J]. Journal of the American Society of Nephrology, 2015, 26（8）: 2023-2031

[6]6. Chen J J, Kuo G, Hung C C, et al. Risk factors and prognosis assessment for acute kidney injury: The 2020 consensus of the Taiwan AKI Task Force[J]. Journal of the Formosan Medical Association, 2021, 120（7）: 1424-1433.

[7] Kellum J A, Romagnani P, Ashuntantang G, et al. Acute kidney injury[J]. Nature reviews Disease primers, 2021, 7(1): 1-17.

[8]Ikuta K, Nakagawa S, Momo K, et al. Association of proton pump inhibitors and concomitant drugs with risk of acute kidney injury: a nested case–control study[J]. BMJ open, 2021, 11(2): e041543

[9]Vanmassenhove J, Vanholder R, Lameire N. Points of concern in post acute kidney injury management[J]. Nephron, 2018, 138(2): 92-103.

[10]Silver S A, Siew E D. Follow-up care in acute kidney injury: lost in transition[J]. Advances in Chronic Kidney Disease, 2017, 24（4）: 246-252.

[11]Fiorentino M, Grandaliano G, Gesualdo L, et al. Acute kidney injury to chronic kidney disease transition[M]//Acute Kidney Injury-Basic Research and Clinical Practice. Karger Publishers, 2018, 193: 45-54.

来源：肾脏在线