急性肾应激（acute kidney stress）—基于深化对急性肾损伤认知的有价值术语

急性肾应激（acute kidney stress）—基于深化对急性肾损伤认知的有价值术语

重症行者翻译组 朱研 金春华 译

河北医科大学第四附属医院重症医学科 朱桂军  访美学者  陈秀凯  校对

摘要

重症医师一直在争论，如何用更恰当的术语描述急性肾损伤（AKI)前的临床时阶段。近来，细胞周期停滞生物标志物（可能进展为AKI的信号）的开发，是在分子水平诊断和认识AKI的进步。可导致AKI的损伤前期被提议命名为“急性肾应激”。这一术语可能为早期识别可导致AKI的临床状态，并给予及时有效的干预措施带来曙光。

 

重症医师一直在争论，如何用更恰当术语于描述急性肾损伤前的临床阶段。曾有人提出“肾绞痛”这一概念；然而，AKI也可由非缺血机制导致，而且没有疼痛。多种病因可导致AKI，包括全身性感染、炎症、中毒和心衰。有些机制比较复杂，比如心肾综合征，这是由肾脏与心血管系统交互作用所导致的。使用标准肾功能测定来定义AKI或“肾病突发（kidney attack）”的复杂性被世界上多个医学中心的肾病学专家所公认。另外一个被讨论的术语是“亚临床性急性肾损伤”。

早期诊断AKI让重症医师和重症肾病医师受到挑战。肌酐水平的升高迟至AKI发生后24-48小时，表明标准肾功能测定不适于早期诊断AKI。中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（NGAL）是一种肾脏的生物标志物，尽管它可以提醒医生警惕亚临床性AKI的发生，但由于缺乏特异性，限制了其诊断AKI的价值。现在人们发现了很多肾脏相关的生物标志物，这些生物标志物，特别是将其与肾功能监测结合时，可以使人们更好的理解和停滞诊断AKI。已有研究描述心肾综合征相关生物标记物的应用。近来，细胞周期阻滞生物标志物（可能进展为AKI的信号）的开发，是在分子水平诊断和认识AKI的进步。这些生物标志物是从肾损伤前期向AKI发展过程中由肾脏细胞释放的。

有人提议，用“急性肾应激（AKS）”来描述可导致AKI的肾损伤前期。AKS这一术语对于认知AKI的进展似乎很合适。人们还在争论AKS是肾损伤的早期状态，还是一种对导致AKI危险因素的易感性增加的情况。实际上，这些被表达的生物标志物分子作用，不仅是对初始损伤的监视，也提示肾脏尝试进行自我修复，并避免错误修复和进展为纤维化。

制定AKS标准，将有助于重症团队在AKI发生前进行临床干预。可能的诊断AKS的标准包括肾灌注指标（如每分钟尿量），肾细胞功能的改变以及检测到反映代谢损害或肾“细胞周期停滞”的生物标志物。这一标准可部分基于RIFLE标准，AKIN标准和KDIGO标准定义AKI第一期的参数。

在检测和监测肾损伤进展方面的最新研究，给我们提供了诊断AKS革新性的标准。众所周知，在AKI早期阶段肌酐升高延迟。这就增加了实时监测肾小球滤过率的难度。新发明的技术已经能符合ICU的监测要求。为了解决肌酐在评估急性肾损伤的延迟性， “肾功能贮备”的监测被用来做为反映肾功能脆弱性的指标。很显然，在成人中，肾血流监测技术还有待发展。目前，用尿量替代反映监测肾灌注。有待开发的领域还包括肾细胞灌注的实时监测。ADQI XIII工作组也指出，及时监测可导致肾脏缺血的病情仍面临诸多挑战。

心脏大手术后的急性肾损伤仍然是病人发病率和死亡率高的重要原因。在全球大中心中，随着心脏手术的复杂程度上升，这个并发症的发生率在随之上升。患者在体外循环过程中肾脏缺血，以及ICU不达标的血流动力学管理，可能是心脏手术相关的AKI发生的重要原因之一。多年以来，由于直接反映肾血流监测手技术的缺乏，管理流程的发展困难重重。通过脑血氧定量法检测脑血流自动调节阈值之下的血压波动这一创新技术，可及时提醒医生警惕可导致AKI的血流动力学状态。该技术已应用于手术室及ICU患者。

由于应用血管收缩剂或肾动脉狭窄引起的局部血流受损导致的肾脏缺血，直到出现AKI很难发现。监测AKS患者肾细胞生理学功能，能使ICU医生意识到血流动力学管理目标中的缺陷。仅以ICU指南为基础，而未监测生理功能而制定的血流动力学目标，会使我们不能及时发现肾缺血，因为每个病人都有其自身的动脉或静脉压力需求。

在AKS诊断及其对长期预后的意义中的另一个问题，是AKS是否影响CKD、肾功能脆弱性或是对损伤的易感性。各种AKS事件可产生进行性的炎症反应、细胞调亡、细胞周期停滞、上皮细胞间质样转化、纤维化以及CKD。这有可能是新近确定的肾血管硬化机制(发病机理至今未明)。

有一点是可以预期的，在临床医生们诊断和治疗AKI早期阶段的过程中，AKS概念的价值越来越高。这反过来将大大影响到病人的预后和医疗保健费用。先进技术的广泛应用，如心室辅助装置及支持心肺功能的ＥＣＭＯ技术使ICU变成了手术室的延伸。使用这些革新性的支持技术与AKI发生风险增加相关。这些技术的发展更加要求能识别急性肾损伤前阶段，即被命名的AKS。

联合使用革新的肾功能监测技术及反应肾脏应激和损伤的生物标记物，有助于早期诊断AKS，并制定正确的血流动力学治疗方案和恰当的药物管理策略。肾损伤时，重要一点的是及时的启动肾替代治疗。已经有人开发了辅助进行该决定的评分方法。

关注AKS的代谢机制及相关的肾细胞功能损伤，可能有助于监测技术和流程的发展。从而可以更早地调整临床行为，避免肾细胞损伤。通过干预以预防或减少额外AKI发生的重要性，凸显对AKI与CKD的进展和病死率密切相关性的认识。