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锁骨中段骨折约占所有锁骨骨折的70% ~ 80%。文献中描述了多种技术，包括使用不同设计的针、钉、钢丝或螺钉的微创髓内固定，以及其他技术，如外固定、开放钢板固定和微创钢板接骨术。然而，最佳的固定技术仍存在争议。髓内固定是一种广泛应用的技术。根据一项随机对照试验，钢板和髓内固定均显示出更好的骨折愈合率，在1年的随访中，钢板固定和髓内固定的功能结果无差异。自Rockwood引入逆行髓内钉技术以来，一些报道使用该技术或类似技术取得了良好的临床效果。然而，逆行固定的一个缺点是由于斜方肌和肩关节后外侧软组织较厚，骨折愈合后难以进入进钉点或取出螺钉/针。另一个问题是，由于可触及的螺钉尖端穿透进钉点周围内侧和后外侧的前远皮质，可能会发生皮肤或软组织刺激，从而出现相关并发症。因此，为了解决这些问题，我们设计了一种顺行髓内固定技术来固定微创粉碎性或非粉碎性锁骨骨干骨折。目的是描述这种独特的技术，并调查其随时间推移的临床和放射学结果。 患者在全身麻醉下采用沙滩椅体位。手术区域充分暴露整个锁骨区、胸部和肩关节后外侧，对保证手术过程中的无菌性非常重要。采用顺行入路时，首先在骨折部位沿Langer线切开约2.5 cm的皮肤。软组织解剖后暴露骨折部位，但仅对完整的骨膜进行最小剥离，以保留潜在的血供。从移位的骨折部位将1.6 mm的双头克氏针插入近段的髓内管，针穿入方向为近段内侧的前下皮质，尽量远离骨折部位(图1)。
图1所示。左锁骨骨折部位经小斜切口(约2.5 cm)。克氏针在移位的骨折部位插入近段的髓腔，目的是穿透锁骨内侧前下皮质。克氏针的插入方向为逆行(红色箭头)。L，外侧;M，内侧。 克氏针向内侧推进至皮下可触及，在可触及的克氏针尖端做一个刺皮切口后，将克氏针向内侧退出，直到骨折处的克氏针另一端完全进入髓腔，刚好不妨碍下一步的骨折复位(图2)。此时使用点式复位钳或钳夹复位骨折(图2)。对于有蝶形骨折的病例，特别是在初始复位似乎不充分的情况下，用环扎钢丝加强骨折部位。
图2。A，克氏针在近段穿过前下皮质，然后在内侧穿过皮肤(红箭头方向)，将克氏针拉出，直到另一侧的尖端在骨折处完全进入髓腔。B、使用点式复位钳或夹来实现更解剖复位。L，外侧;M，内侧。 一旦实现解剖复位，然后将髓内克氏针向外侧翻转并向前推进，直到它通过骨折部位进入远端的髓腔。克氏针以穿透远段后上皮质为方向。当克氏针穿过远端的皮质时穿透感(一些外科医生可以很容易地感觉到这一点或使用透视)，另一根相同长度的未使用的克氏针与穿入锁骨的克氏针并排放置，以作为测量克氏针髓内部分的长度。测量完长度后，再将克氏针进一步向外侧穿出;其外侧端最终穿透后外侧肩关节的皮肤(图3)。这样，即使在空心钻/扩眼过程中克氏针可能意外断裂，断裂的克氏针末端也可以很容易地从肩台两侧取出。
图3。复位骨折部位后，将克氏针“反转”回远段髓内，顺行穿过骨折部位(红色箭头方向)，旨在穿透锁骨外侧后上皮质。当导线尖端刚刚突破远端皮质时，另一根相同长度的未使用Kwire并排放置，以测量导线髓内部分的长度。最后，克氏针穿过肩关节后外侧的皮肤。L，外侧;M，内侧。 在克氏针上钻孔或扩髓时，通常使用3.5 mm的空心钻头，确保内侧的切口足够大，适合钻头直径，同时用生理盐水连续冲洗该区域，以最大限度减少周围皮肤和软组织的医源性烧伤。旋转钻头损坏或刺激周围皮肤或软组织，可能导致皮肤愈合不佳甚至感染。 将选定直径4.0 ~ 5.5 mm的半螺纹空心螺钉从近端入钉点内侧沿克氏针顺行置入。对于那些皮下组织相对较薄的患者，如果预期螺钉头会比较突出，则可以在进钉部位进行骨皮质下埋头(图4)。检查在将螺钉拧入时，骨折部位是否发生了骨折块间的压缩。理想情况下，螺钉的整个螺纹部分应该置入远端/外侧节段以达到最佳的加压效果，但不是对每个病例都能达到理想效果。对于成年男性，通常使用5.5 mm的空心螺钉，而对于女性或相对较小的患者，通常使用4.0 ~ 4.5 mm的空心螺钉
图4。在空心钻沿克氏针的钻孔后，将一个部分螺纹的空心螺钉沿克氏针顺行拧入(从内到外)。透视可用于检查双皮质螺钉的固定情况。L，外侧;M，内侧。 螺钉置入后或置入过程中，采用15°尾侧倾斜视角拍摄x线片，检查螺钉是否为双皮质固定，螺钉尖端是否达到远皮质(图4和5）。
图5。x线透视图像是用c型臂在15°的尾端倾斜下拍摄的，以便能够看到螺钉有双皮质固定。 术后采用上肢吊带进行4周的康复训练，期间只允许肩关节前屈和摆动。6周后，根据放射学检查的进展情况，可开始主动辅助关节活动度。术后前3个月不允许负重或举重。于术后2、6、12周及6、12、24个月摄患侧锁骨x线片。术后即刻、12个月和(或)24个月时拍摄双侧锁骨x线片进行长度比较。 顺行髓内固定技术操作相对简单，具有美容优势，临床疗效满意，骨折愈合率高(94.1%)。对于轻度粉碎性或非粉碎性锁骨中段骨折，该技术是一种合理的手术选择。 文献来源：Antegrade Intramedullary Fixation for Clavicular Shaft Fracture: A Technical Trick |
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