01 肺癌小活检标本病理诊断原则及诊断规范 肺癌小活检标本诊断规范及推荐术语（表1）
原则上，肺癌小活检标本的诊断应遵循国际肺癌研究协会（IASLC）、美国胸科学会（ATS）、欧洲呼吸协会（ERS）及2021年第5版WHO肺肿瘤分类中所推荐使用的诊断术语和专业名词［1, 2, 3］。对于小活检标本，应力求明确其原发或转移性、组织病理分型和免疫表型，必要时可采用辅助诊断手段，如免疫组织化学、特殊染色及分子检测等。临床实践中应尽量避免组织蜡块的反复修切，在保证病理诊断准确性的前提下尽量减少免疫组织化学检测的数量。 1.小活检标本中腺癌的诊断：肺癌小活检标本中，组织学形态有明确腺上皮分化，呈现贴壁、腺泡、乳头、微乳头等亚型者，推荐诊断为腺癌。此外，浸润性黏液腺癌、胶样腺癌、胎儿型腺癌、肠型腺癌等独立的特殊亚型，在形态学及免疫表型符合的条件下，亦可直接诊断。在小活检诊断中，组织学亚型可酌情列出，尤其是与不良预后相关的高级别组织学亚型，如微乳头亚型、实体亚型及复杂腺体等，但无需注明其占比。由于活检标本为多块组织或穿刺组织条可能会破碎，因此对于沿气腔播散指标不做诊断要求。 2.小活检标本中鳞状细胞癌的诊断：肺癌小活检标本中，组织学形态具有鳞状细胞分化特征，如角化、细胞间桥、角化珠等特征，推荐诊断为鳞状细胞癌。此外，对于缺乏上述特征的病例，如非角化型鳞状细胞癌、基底样鳞状细胞癌等，应加做鳞状细胞特异性免疫组织化学标志物［p40、细胞角蛋白（CK）5/6等］进一步明确，并与低分化肺腺癌、神经内分泌癌、转移性癌等病变鉴别。 3.非小细胞癌，倾向腺癌：对于呈实体形态的低分化癌，若表达甲状腺转录因子1（TTF1）和/或黏液染色阳性，p40阴性，推荐诊断为“非小细胞癌，倾向腺癌”（图1, 2, 3）。若TTF1、p40均为阴性，但黏液染色阳性者，亦可诊断为“非小细胞癌，倾向腺癌”。实性生长方式的低分化癌，若缺乏腺样或鳞状分化特征，形态学上难以进一步区分，诊断性免疫组织化学标记或黏液染色是必要的，但应注意尽可能选择精简免疫组织化学指标，以预留足够的组织用于治疗相关的分子检测。 4.非小细胞癌，倾向鳞状细胞癌：对于呈实体形态的低分化癌，若p40阳性，TTF1阴性，推荐诊断为“非小细胞癌，倾向鳞状细胞癌”。p40在鳞状细胞癌表达的特异性较p63更佳，后者可在20%~30%腺癌中表达。此外，约20%低分化腺癌不表达TTF1，若此时p63阳性，则可能被误诊为鳞状细胞癌。因此，若活检标本中低分化癌细胞同时表达p63与TTF1，诊断应倾向腺癌，而非鳞状细胞癌。小活检标本中，免疫组织化学应尽可能选择p40而非p63染色，p40弥漫强阳性表达则更支持鳞状细胞癌的诊断。 5.非小细胞癌，非特殊型：“非小细胞癌，非特殊型”这一诊断应尽可能少使用，适用于形态学、免疫表型、黏液染色等手段均无法明确归类为腺癌、鳞状细胞癌及神经内分泌肿瘤等，推荐诊断为“非小细胞癌，非特殊型”，病理报告中应备注虽符合肺部原发，但缺乏特异性。如有因缺乏蜡块或白片无法进一步检测的病例，也可酌情诊断为“非小细胞癌，非特殊型”，但应在病理报告中注明因缺乏可供诊断组织所致。 6.非小细胞癌，伴有腺癌和鳞状分化：“腺鳞癌”这一术语不可在小活检标本中诊断，因其需在手术切除标本中评估2种成分的具体比例分别大于10%方可诊断。小活检标本中有时可见腺癌和鳞状细胞癌2种成分并存，或肿瘤分化较差，免疫表型提示不同癌细胞区域分别具有腺癌和鳞状细胞癌分化。推荐诊断为“非小细胞癌，伴有腺癌和鳞状分化”，提示存在腺鳞癌的可能，但无法在小活检中直接诊断。 7.非小细胞癌，伴有梭形和/或巨细胞特征：“多形性癌”不可在小活检标本中诊断，因其需在手术切除标本中梭形细胞和/或巨细胞成分大于10%方可诊断。如小活检标本中镜下见梭形和/或巨细胞形态，推荐诊断为“非小细胞癌，伴有梭形和/或巨细胞特征”，并提示多形性癌的可能。肺母细胞瘤和癌肉瘤在小活检标本中较难诊断，但如出现较典型形态学（如腺癌及间叶成分并存）及免疫表型特征，也可在报告中提示该诊断。 8.腺癌，伴有贴壁生长方式：若小活检标本镜下为非浸润性非黏液性贴壁生长，瘤细胞单层排列、无异型或异型性很小，则应描述为单纯贴壁成分，鉴别诊断包括原位腺癌、微浸润性腺癌、伴贴壁成分的浸润性腺癌。但上述诊断均无法在小活检中直接诊断，需在手术切除标本中方可明确；如确有必要，可结合CT等影像学表现，明确病灶大小、磨玻璃密度和实性成分占比等参数，辅助诊断。此时病理报告推荐诊断为“腺癌，伴有贴壁生长方式，并备注需待手术完整切除病灶后进一步明确诊断”。若镜下见贴壁结构但瘤细胞有明显异型，则应描述为伴贴壁生长方式，贴壁亚型为主的浸润性腺癌不能除外。若贴壁成分为高柱状的黏液型细胞，但缺少乳头簇或跳跃式生长，则可诊断为贴壁生长型的黏液型腺癌，浸润性黏液腺癌不能除外；如果存在乳头簇或跳跃式生长，则可诊断浸润性黏液腺癌。
02 肺癌小活检标本类型及质控要求 1.标本类型：活检小标本包括经支气管镜肺活检术、CT引导下经皮肺穿刺活检术、超声支气管镜引导下的经支气管针吸活检术、电磁导航支气管镜肺活检术等标本。 2.病理质控要求：由于肺癌标本具有异质性，并且后续需要做免疫组织化学或分子检测，建议和临床医师充分沟通，推荐每位患者至少取≥2个活检标本。活检标本处理原则应遵循病理规范化诊断总则要求，活检组织标本取出后应立即放入3.7%中性甲醛内固定，固定6~24 h，最长不超过72 h。按病理常规脱水、石蜡包埋。活检组织破碎或过小，可将全部组织包裹于小片擦镜纸/滤纸中再进行脱水、包埋，亦可使用伊红染色标记。活检组织推荐每个活检标本单独包埋以满足后续免疫组织化学及分子检测需求。由于标本小或因钳夹后组织受损，有时难以确诊，此时病理诊断宜先描述镜下所见，包括有无坏死，可疑组织的细胞形态，有无异型性，有无异常的组织结构，能否提示为恶性，然后给予客观的病理诊断。细胞包埋技术是将所有细胞学标本固定后离心沉淀，取沉淀物包裹于小片擦镜纸中脱水，然后石蜡包埋，为进一步的免疫组织化学检查及分子病理检测提供了可能性。在支气管镜检查过程中，快速现场评价（rapid on site evaluation）是一项有用的辅助技术。快速现场评价指在支气管镜检查等介入操作过程中由细胞病理学家现场对穿刺小标本进行制片和染色，并进行快速评价、向操作者反馈穿刺是否成功、提供初步诊断的一种方法。当快速现场评价判定为非诊断材料或恶性细胞比例低，或因临床需要获取更多靶标本行基因检测等情况时，则需要再次穿刺。 03 肺癌小活检标本的免疫组织化学诊断应用规范 （一）小活检标本何种情况下需要做免疫组织化学检测 1.对于形态学典型的鳞状细胞癌（如出现显著的角化及细胞间桥）、腺癌（出现明确的腺腔、乳头、微乳头结构及细胞内黏液分泌），单独依据形态学能作出腺癌或鳞状细胞癌的诊断，不需要做免疫组织化学。 2.当非小细胞癌分化差，单凭形态学小活检难以进一步分型，需要借助于免疫组织化学，尽可能将非小细胞癌区分为倾向腺癌和倾向鳞状细胞癌。 3.由于活检标本固定不佳、挤压伤等因素，可能造成HE光镜诊断与免疫组织化学表型存在一定的差异，在诊断时必须格外注意。 （二）应如何选择灵敏而特异的免疫组织化学标志物［5, 6］ 1.TTF1和p40分别是区分腺癌和鳞状细胞癌的最灵敏、最特异的一线免疫组织化学标志物。Napsin A和CK5/6有助于提高腺癌和鳞状细胞癌的诊断，可视为二线免疫组织化学标志物。 2.目前临床最常用3种不同克隆号的TTF1抗体，包括8G7G3/1、SPT24、SP141，其中8G7G3/1特异性最好。使用含乙醇的固定液或脱钙的标本，TTF1的染色强度减弱。但值得注意的是，TTF1不同克隆号对原发肺腺癌的最佳诊断临界值不同，目前研究显示，活检标本中8G7G3/1克隆号试剂任何强度的阳性对肺腺癌都具有诊断意义，即临界值为1%，而SPT24克隆号抗体的阳性界值为50%［5，7］。需要注意的是，TTF1抗体的SPT24克隆号在少数低分化鳞状细胞癌可呈弱阳性表达，但8G7G3/1克隆号通常无表达，而p40弥漫强阳性有助于鳞状细胞癌诊断（图4, 5, 6, 7）。 3.p40和p63是鳞状细胞癌免疫组织化学标志物，p40的灵敏度高于p63。p40表达诊断临界值>50%支持鳞状细胞癌诊断，局灶（<10%）或弱阳性对鳞状细胞癌不具诊断特异性，10%~50%表达视其他标志物和染色强度而定［5］，角化成分常p40阴性。CK5/6灵敏度较高但特异度有限，不能单独作为鳞状细胞癌的标志物。p63不能作为鳞状细胞癌特异标志物。CK7对腺癌诊断没有特异性，不能区分腺癌和鳞状细胞癌，亦不能区分腺癌和间皮瘤。 4.原发肺的浸润性黏液腺癌可表达CK7及肠型标志物，少部分可表达TTF1和Napsin A。一组免疫组织化学标志物（CK7、CK20、TTF1、Napsin A、CDX2、SATB2及器官特异性标志物）有助于鉴别原发肺腺癌及转移性肿瘤，但诊断仍具有挑战性。低级别胎儿型腺癌中桑葚小体核表达β-catenin，高级别胎儿型腺癌可表达SALL4、甲胎蛋白、GPC3及CDX2等。 5.肺原发涎腺型肿瘤发生于支气管黏膜下小涎腺，故在诊断时应注意其与气管/支气管树的关系并结合组织形态学表现。肺部涎腺型肿瘤免疫组织化学表型与发生于其他部位的涎腺型肿瘤相同，通过免疫组织化学可起到鉴别诊断的作用。黏液表皮样癌、腺样囊性癌等涎腺型肿瘤常表达的p63、p40、CK5/6，与肺鳞状细胞癌存在交叉，应注意避免误诊。此外，分子检测已成为肺涎腺型肿瘤诊断的重要手段，对于形态学诊断存在困难的病例应注意节约组织标本，留存足够的标本采用分子检测（MAML2或MYB融合基因）有助于诊断［8］。 6.其他原发肺肿瘤的鉴别：基底细胞标志物（p40、p63及CK5/6）有助于具有双层结构的细支气管腺瘤的鉴别。肺NUT癌表达NUT蛋白，大于50%肿瘤细胞表达NUT蛋白具有诊断价值［9, 10］。NUT癌亦可表达角蛋白及基底细胞标志物（p40、p63及CK5/6），p63灵敏度高于p40（图8, 9, 10）。当光镜下见未分化、失黏附及横纹肌样形态特征的未分化肿瘤，应做SMARCA4免疫组织化学确定是否为原发胸腔的SMARCA4缺失性未分化肿瘤［11］。该肿瘤为高度恶性的未分化肿瘤，肿瘤细胞SMARCA4核缺失表达，而SMARCB1（INI1）无缺失表达。5%~10%的非小细胞肺癌存在SMARCA4缺失表达，且SMARCA4缺失表达的肺癌患者生存期短，是提示预后不良的重要因素［12］。原发胸腔的SMARCA4缺失性未分化肿瘤和SMARCA4缺失的非小细胞肺癌两者虽然免疫组织化学均有SMARCA4缺失表达，但前者还可表达CD34、SOX2、SALL4，且广谱细胞角蛋白（CKpan）仅局灶或弱阳性表达，而后者一般不表达CD34、SOX2、SALL4，而且CKpan弥漫强阳性表达，CK7亦常阳性。另外原发胸腔的SMARCA4缺失性未分化肿瘤有时会表达神经内分泌标志物，尤其是突触素可弥漫表达，应注意与神经内分泌癌鉴别（图11, 12, 13, 14, 15, 16）。 |
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