结核性腹膜炎

结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染；女性中青年多见。

多继发于肺结核或体内其他部位结核病;

主要感染途径以腹腔内结核病灶直接蔓延为主,少数可由淋巴血行播散引起粟粒性结核性腹膜炎。

根据病理可分为渗出型、粘连型、干酪型,、前两型多见，也可混合存在。

发病灶与感染途径不同，表现有差异；多起病缓慢,早期症状轻;少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主。

及早给予合理、足够疗程的抗结核化疗。

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全身症状

结核毒血症常见，主要是低热与中等热,呈弛张热或稽留热，可有盗汗。高热伴明显毒血症主要见于渗出型、干酪型,或见于伴有粟粒型肺结核,干酪样肺炎等严重结核病者。后期有营养不良，出现消瘦、水肿、贫血，舌炎、口角炎、维生素A缺乏症等。

腹痛

位于脐周、下腹或全腹,持续或阵发性隐痛。偶可表现为急腹症（肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的干酪性坏死病灶溃破或肠结核急性穿孔引起）。

腹部触诊

常有揉面感（非特征性体征）。腹部压痛多较轻,如压痛明显，且有反跳痛时，提示干酪型结核性腹膜炎。

腹胀、腹水

常有腹胀伴腹部膨隆；不一定有腹水，如有腹水少量至中量多见。

腹部肿块

多见于粘连型或干酪型,以脐周为主。大小不一,边缘不整,表面不平，可呈结节感,活动度小，可伴压痛。

其他
腹泻常见，一般3~4次/日,粪便多呈糊样。有时腹泻与便秘交替出现。可并发肠梗阻、肠瘘及腹腔脓肿等。

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相关检查
血象、红细胞沉降率与结核菌素试验
可有轻度至中度贫血。

腹腔结核病灶急性扩散或干酪型结核性腹膜炎白细胞计数可增高。

病变活动时血沉增快。

结核菌素试验或T-SPOT实验呈强阳性有助本病诊断。

腹水检查
多为草黄色渗出液,静置后可自然凝固,少数为浑浊或淡血性，偶见乳糜性；普通细菌培养结果为阴性,结核分枝杆菌培养阳性率很低。

腹部影像
超声、CT、磁共振可见增厚的腹膜、腹水、腹腔内包块及瘘管。

腹部X线平片可见散在钙化影,为肠系膜淋巴结钙化。

胃肠X线钡餐可发现肠粘连,肠结核，肠瘘、肠腔外肿块等征象。

腹腔镜检查
适用于腹水较多、诊断有困难者。

镜下可见腹膜网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节,浆膜失去正常光泽，腹腔内条索状或幕状粘连;

组织病理检查有确诊价值。

腹腔镜检查禁用于有广泛腹膜粘连者。

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诊断

①中青年患者,有结核病史,伴有其他器官结核病证据;

②长期发热原因不明,伴有腹痛、腹胀、腹水，腹壁柔韧感或腹部包块;

③腹水为渗出液,以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性,ADA(尤其是ADA2)明显增高;

④X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象及腹部平片有肠梗阻或散在钙化点;

⑤结核菌素试验或T-SPOT试验呈强阳性。

典型病例可作出临床诊断，予抗结核治疗(2~4周)有效可确诊。

不典型病例在排除禁忌证时，可行腹腔镜检在并作活检。

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鉴别

腹水为主要表现

1.腹腔恶性肿瘤

2.肝硬化腹水

3.其他疾病引起的腹水， 如慢性胰源性腹水、结缔组织病、Meigs综合征、Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎等。

腹块为主要表现

腹块部位性状与腹部肿瘤(肝癌、结肠癌、卵巢癌等)及克罗恩病等鉴别,有时需开腹探查。

发热为主要表现

与引起长期发热的其他疾病(伤寒，败血症等)鉴别。

急性腹痛为主要表现

结核性腹膜炎可因干酪样坏死灶溃破而引起急性腹膜炎,或因肠梗阻而发生急性腹痛。

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治疗

抗结核化疗

对粘连或干酪型病例，由于大量纤维增生,药物不易进入病灶,应联合用药,适当延长疗程。

大量腹水

可适当放腹水以减轻症状。

手术适应证

①并发完全性或不全性肠梗阻，内科治疗无好转者;

②急性肠穿孔,或腹腔脓肿经抗生素治疗未见好转者;

③肠瘘经抗结核化疗与加强营养而未能闭合者;

④本病诊断有困难，与急腹症不能鉴别时,可开腹探查。