冯老医案：温经汤治排卵期出血案

整理：杨雅阁 喻刚

杨雅阁，胡希恕经方医学郑州传承基地

喻刚，冯世纶经方医学传承班27期学员

沈某某，女，33岁。

初诊2016年12月13日

排卵期出血2年，月经后期一周，带经5天或一月，近多为一周，口干，四逆，纳可，胃脘胀，气短；苔白微腻，脉细。

辨六经为厥阴病，辨方证为温经汤加大枣黄酒汤证：吴茱萸15 党参10 麦冬15 姜半夏15 桂枝10 丹皮10 当归10 白芍10 川芎6 炙甘草6 生阿胶10 自加生姜3片 大枣4枚 黄酒20cc，七剂。

按：先辨六经继辨方证，患者四逆、胃脘胀、气短、苔白微腻，为里虚寒（饮）偏下；久患排卵期出血不愈，脉细，为血虚；口干，或为血虚生热，或为饮郁化热，郁热逆上；为上热下寒，属厥阴病。证属上热下寒之妇科血症，辨方证为温经汤，《金匮要略》记载其“主妇人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。”

二诊2016年12月20日

断续出血，量时多时少，口干，无腹痛，胃脘胀不适，四逆，有时手心出汗，排卵期出血2年；苔白腻，脉细。

辨六经为厥阴病，辨方证为温经汤去阿胶加苓术生地炭黄酒汤证：吴茱萸15 党参10 姜半夏15 桂枝10 丹皮10 麦冬15 白芍10 川芎6 苍术10 茯苓15 炙甘草6 当归10 生地炭15 自加生姜3片 大枣4枚 黄酒20cc，七剂。

三诊2017年1月10日

月经前期（12月未行），今经行5天，腹疼，胃脘胀好转，四逆减，手心汗出，口中和；苔白，脉细。

辨六经为太阴病，辨方证为温经汤去麦冬阿胶加苓术大枣黄酒汤证：上方去麦冬、生地炭，七剂。

四诊2019年8月3日

上症好转，近半年又出现排卵期出血，月经后期一周，带经半血，口干轻，足凉；苔白，脉细。

辨六经为厥阴病，辨方证为温经汤去阿胶加术姜枣生地炭黄酒汤证：吴茱萸20 姜半夏15 党参10 麦冬15 当归10 川芎6 白芍10 生地炭15 桂枝10 丹皮10 炙甘草6 苍术10 自加生姜3片 大枣4枚 黄酒20cc，七剂。

五诊2019年8月10日

足凉如前，月经净，大便如常；苔白，脉细。

辨六经为厥阴病，辨方证为温经汤去阿胶加术姜枣仙灵脾黄酒汤证：上方去生地炭，加仙灵脾15，十四剂。

六诊2023年4月12日

排卵出血已愈，月经前期3-4天，痛经，腹泄，今年发烧4次，每次一天即愈，昨天烧作，服药后缓解，现身冷，乏力，口干，四逆，纳差，大便日一行；苔白，脉沉细。

辨六经为厥阴太阴合病，辨方证为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散汤证：柴胡12 黄芩10 天花粉12 生龙牡各15 桂枝10 炮姜15 当归10 白芍10 川芎6 苍术10 泽泻12 茯苓15 炙甘草6，七剂。

体会及老师解惑：

本案中，患者排卵期出血久不愈，属西医“内分泌失调”，冯老据症先辨六经继辨方证，前五诊均以温经汤化裁施治，每诊依据症状反应的细微变化灵活变通。初诊予温经汤加大枣黄酒汤后，二诊症状无明显变化，去阿胶加生地炭强壮祛瘀凉血止血，加苓术健胃利饮；三诊，上热不显，口中和，辨六经为太阴病，予温经汤去麦冬阿胶加苓术大枣黄酒汤证，温中降逆，健胃补虚，养血利水，祛瘀止血；三诊后，患者排卵期出血控制好转，两年后，症状复发，辨证仍为上热下寒之厥阴病，依法以温经汤治之，再次方证相应而愈。

学习胡老对温经汤的解读以及冯老温经汤医案，发现老师经常开的温经汤方药为温经汤去阿胶加苓术加大枣黄酒汤，具体方药组成为：吴茱萸汤加桂、麦门冬汤去粳米、当归芍药散去泽泻、桂枝茯苓丸去桃仁，以上合方加黄酒。吴茱萸汤加桂以温中降逆，麦门冬汤以滋阴润燥健胃补虚，当归芍药散合桂枝茯苓丸以养血利水并祛瘀生新。

关于温经汤证的津虚问题，胡老解读：“津液从哪来呢？从胃来，你得健胃，所以这个温经汤就是用吴茱萸汤合用麦门冬汤温胃补虚。”胡老还说“吴茱萸汤合麦门冬汤既温中又养液，咱们后世的说法是补胃阴，所以这个方子叫小温经汤，在调理妇人经脉的时候常有用到的机会。”

关于温经汤加大枣黄酒的问题，冯老常说：“用吴茱萸加大枣，否则不好喝”，“为什么加酒？活血，酒服，用酒也是活血的作用。”

关于温经汤的加减用药，若上热不明显，考虑太阴，则去麦冬；血虚有热或出血明显，不去阿胶，或加生地炭；血虚水盛明显，加苓术，相当于合了当归芍药散，养血利水；加黄酒，推动血液循行，收到活血作用。

温经汤服药后常见“瞑眩反应”，如服药后出现腹泻，若虽有腹泻，但服药后身体舒适，机体整体向好，则考虑为服药后温化寒饮，机体祛邪外出，寒邪通过大便排出体外，非药不对症，而是方证相应后出现的瞑眩反应。关于瞑眩反应，陆渊雷先生曰：“柴胡汤之暝眩，多作战汗；泻心汤之暝眩，多为下利；诸乌附剂，多为吐水，其他则殊无定例。”吉益东洞说：“暝眩为病毒遁去所起的一种反应症状，虽经验丰富者，亦不能知其经过，从何道而外遁也。有下剂反吐者，有用阳性振奋药反嗜睡者，有汗剂反下者。”

关于温经汤服药后的瞑眩反应，冯老亦有解释。

2023年3月10日，有一例求诊老师的33岁女患者，子宫腺肌症、双侧卵巢巧克力囊肿多次手术、卵巢功能不好，性激素异常，服西药效不显，少腹凉，痛经，经量少，纳可，口中和，眠多梦，面痤少，苔白舌淡，脉细数，老师据症辨六经为太阴病，辨方证为温经汤去麦冬阿胶加苓术狗脊加大枣黄酒汤证，患者服药后痛经缓解，经量较前增多，眠好转，但服药后疲劳明显，诉“吃上药以后，早上也起不来，睡觉，睡不够，很难受”，冯老说“这叫瞑眩反应”，进一步解释“你吃的药叫温经汤，我们老祖宗起的名字叫温经汤，什么意思啊？经络虚了寒了，温一温，所以这个大出血，月经不调，不怀孕哪，里虚寒，它温通经络，这么个理念，所以它就起一个补的作用，补血啊，健胃补虚，开始吃啊有一定的反应，有的人吃了还拉肚子，这个药啊，你看它热补吧，有的人吃了还拉肚子，里头有水啊，吃了排出来，再吃慢慢吃，就没事了。”

黄煌教授应用温经汤经验丰富，论述详尽：温经汤是“天然的雌激素”，适用于虚性体质人群，主治不孕症、卵巢早衰、痛经、更年期失眠等，对体质偏热者慎用，体型肥胖壮实及面色红润者慎用。