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钱某，男，42岁，初诊 初诊（2023年2月28日）：主诉：排便时肛门疼痛，便血间作1月余。春节前因喝酒出现肛门疼痛，在常州市中医院检查示肛裂。体格检查：肛门后侧纵裂溃疡，肛管括约肌紧，舌淡红，苔薄干，脉细涩。诊断为肛裂（血虚肠燥证），以益气养血，滋阴润肠为治法。 处方：党参15g 黄芪20g 生山药15g 知母15g 玄参15g 生牡蛎15g 生龙骨15g 丹参6g 醋三棱3g 醋莪术3g 炒鸡内金10g 郁李仁15g 炒牛蒡子10g 麸炒枳实6g 生白术15g 生地黄15g 醋延胡索10g 熟地黄15g 炒白芍15g （28剂，日一剂，200ml，水煎，早晚温服） 二诊（2023年3月28日）：患者诉症状改善，但服药早期饮食不节，症状稍有反复，近来调整饮食后症状改善明显。大便两日1行，无便溏。体格检查：舌红，苔薄干，脉涩。于原方基础上加青蒿30g （28剂，日一剂，200ml，水煎，早晚温服） 三诊（2023年4月25）：患者二诊后稳定服药，其间肛门疼痛未作，三诊时患者舌质淡红，苔薄，脉涩。于二诊处方基础上加黄柏8g 、酒黄精15g （28剂，日一剂，200ml，水煎，早晚温服） 按：肛裂是常见的肛门直肠疾病，好发于年轻人，随着饮食结构的改变和现代生活节奏的加快，肛裂的发病率也日趋上升。 排便时或排便后的肛门疼痛是肛裂的重要临床特征，常伴有便血或局部瘙痒。肛管齿状线以下至肛缘的线性溃疡是肛裂的主要病理改变，肛门内括约肌的高张力或痉挛以及局部缺血是引起肛裂的主要病理因素，最常见的病因是粪便干结。目前公认治疗肛裂的关键是内括约肌切开，包括化学性内括约肌切开及手术内括约肌切开，都是通过降低肛管的压力，增加肛管皮肤的血供，促进肛裂的愈合。但临床上关于肛裂手术的相关规范，仍存在一定争议，不当的手术方式会引起肛门失禁。故临床上，无论是急性还是慢性肛裂，优先考虑保守治疗。 中医学虽尚未发现有关“肛裂”病名的明确记载，但可归属于“痔病”“脉痔”“肠痔”“钩肠痔”等范畴。在《诸病源候论》中记载：“肛边生疮，痒而复痛，出血者，脉痔也”。《扁鹊心书》提到：“此由酒肉饮食太过，致经脉解而不收，故肠裂而为痔。”不仅指出因饮食不节致经脉瘀滞，肛周皮肤失于濡养而致肛裂，还阐述了肛裂反复或不愈会导致痔的并发症。中医学认为肛裂多因肠燥津亏，导致大便干结，引得排便时须得努挣，从而引起肛门皮肤裂伤甚则出血。中医治疗立足于“整体观念，辨证论治”的理论体系，通过中药内服使得肛周气血调达，脏腑阴阳平和。 老师认为本案患者平素饮食不节，就诊时已便血间作1月余，结合患者舌脉，判断其是因脾胃虚弱，气血不足，血运不畅，血虚津亏，大便燥结以致此病。老师在张锡纯的十全育真汤基础上加减，方中党参、黄芪益气养阴；山药、知母、玄参滋阴降火；生牡蛎、龙骨潜阳补阴；丹参、三棱、莪术活血祛瘀；鸡内金健脾胃，消食导滞，配合郁李仁共奏健脾通便之效；炒牛蒡子清热的同时有润肠通便的作用；枳实与白术健脾燥湿止泻；生地黄清热凉血，养阴生津，增强全方润燥之功；延胡索止痛；熟地黄、白芍滋阴养血。二诊前患者饮食习惯不佳，症状反复，舌红，苔薄干之象明显，于是加青蒿增清热滋阴之效。三诊时患者症状稳定，加黄柏滋阴清热、酒黄精健脾益气巩固治疗。（徐谦整理） |
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