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蔡而玮'韩文华2游志华1
1．福建中医学院附属人民医院
2．福建中医学院
肛裂，中医又称"钩肠痔"、"脉痔"、"裂痔"，是肛肠病中的常见病，多发病，发病率在肛肠病中占20%，仅次于痔疮。肛裂是肛管上皮非特异性放射状纵行溃疡，呈梭形或椭圆形，长约0.5~1.0cm，好发于肛管后部，其次是前部，两侧很少，青壮年多见，女性多于男性。
一、病因病理
中医学认为，肛裂的发生是由于血热肠燥、气机阻滞或阴虚津亏致大便秘结，排便时猛力努挣，而使肛门损伤继而反复感染，逐渐形成慢性溃疡；湿热毒邪乘虚侵入皮肤筋脉，局部气血瘀滞，血行不畅而致裂损久不愈合；老人、孕产妇或身体虚弱者，血虚不能滋养肌肤，阴虚肠燥而为便秘，从而发生肛裂。现代医学认为，括约肌痉挛是肛裂的病因，几乎所有慢性肛裂都有内括约肌高张力和高肛压；内括约肌高张力诱发肛管后中线供血不足，致缺血性溃疡是肛裂的本质；肛管外括约肌浅部在6点、12点处为纤维韧带组织，血液循环和组织弹性较差，为一薄弱区，又因肛直角的特定角度，排便时肛管后壁压力大，造成损伤不易修复，容易形成溃疡；此外局部感染、机械损伤、上皮角化等亦是形成肛裂的原因。
二、临床主症与局部体征
1．临床主症
(1）疼痛肛裂的疼痛具有周期性、间歇性的特点。疼痛的发生与排便有直接关系，可放射至其他部位，便干时尤甚。疼痛呈周期性，便时痛轻，便后痛重，先轻后重中有间歇，便后片刻发生的疼痛远较排便时剧烈。
(2）出血肛裂出血时有时无，与排便有关，便血量常很少，鲜红色，一般为手纸染血，大便干硬时可带血或滴血。
(3）便秘便秘是造成肛裂的诱因之一，肛裂病人大多有习惯性便秘，因其恐惧排便疼痛，不愿排便，从而加重便秘，日久形成恶性循环。
2．局部体征
好发于肛管齿状线下后正中或前位溃疡，慢性肛裂可伴哨兵痔、肛乳头肥大、肛窦炎、潜行瘘等并发症。
3．鉴别诊断
可与克罗恩病肛管溃疡、肛管直肠癌、梅毒性溃疡、肛管皮肤结核性溃疡、肛门皮肤皲裂等鉴别。
4．临床分型
目前尚无统一标准，多者可分7种，少者可分两期，陈教授认为，临床三期分类法较为实用。
I 期肛裂：单纯性肛裂，肛裂初生，创面有联合纵肌纤维露出。
II 期肛裂：溃疡形成期，创缘隆起，有硬结，创面肉芽组织不新鲜，有明显溃疡。
III 期肛裂：即指陈旧性，裂口深达肛门括约肌及邻近组织，创缘不整齐，僵硬，随着炎症的扩散局部形前哨痔、肛乳头肥大、皮下瘘管及肛隐窝炎等并发症。
三、中医治疗
陈民藩教授认为，肛裂的治疗原则是解除括约肌痉挛、止痛、软化大便，终止恶性循环，促使创面愈合，解除伴随的各种并发症。临床应用时根据病情的轻重缓急，因人而异，灵活施治， I 期、 II 期肛裂从调整大便着手，以清热凉血、养阴生津、活血止血、润肠通便为主，并配合局部熏洗、换药治疗。 III 期肛裂则以手术治疗为主，辅以润肠通便。结合我省地处东南沿海，患者易感湿邪、热邪，治疗兼以清热利湿。陈教授多主张综合治疗，既可减轻痛苦，又可提高疗效。具体介绍如下：
1．内治法
陈教授临床用增液汤加味治疗湿热下注型肛裂。
方药组成：
玄参15g,麦冬15g，
生地12g，鬼针草15g，
黄柏9g，白芷9g，
甘草6g。
方中增液汤滋阴濡润，佐以清热利湿止痛。《温病条辨》所谓"水不足以行舟，而结粪不下者"当增水行舟。方中玄参苦咸而凉，滋阴润燥，壮水制火，启肾水以滋肠燥。生地甘苦而寒，清热养阴，壮水生津，以增玄参滋阴润燥之力；因肺与大肠相表里，故用甘寒之麦冬滋养肺胃阴津以润肠燥；鬼针草、黄柏清热利湿；白芷止痛。
若大便干结，舌质偏红，脉弦数，加枳壳、火麻仁、郁李仁；
若口干咽燥，五心烦热，舌质红，苔少，脉细数，可加桑椹、沙参、麦冬；
裂口色紫暗、腹部胀满、脉弦者，加枳壳、桃仁；
疼痛明显者，加小春花、槟榔。
2．外治法
陈教授研制出的紫白膏经50多年的临床应用，效果显著。该药直接作用于患处，起效快，使用方便，可明显减轻患者疼痛，有止血消肿、祛腐生肌的作用，可促进伤口愈合，缩短疗程。
紫白膏由:
紫草、白及、
大黄、煅石膏、
冰片组成。
方中以大黄、紫草为君，煅石膏、白及为臣，冰片为佐使。大黄外治取其逐瘀清热利湿之力，热清则毒解，瘀散则血活、肿消、痛止。作为君药，既可以清热利湿，泻火攻下，引邪下行，给邪以出路，又具有祛瘀生新之功。紫草性味苦寒，有凉血、活血、解毒的功效。二味共为君药以增强清热利湿、活血散瘀之功。石膏经煅烧后性味从寒变为微温而涩，清热泻火的作用减弱，而长于收湿敛疮，止血生肌。白及收敛止血，消肿生肌。两味同用，既可增加君药清热泻火之力，又可以消肿生肌，促进伤口的愈合。冰片清热止痛，消散结肿。现代医学研究表明，紫草的水、醇及油溶液和提取的紫草素对溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、痢疾杆菌、绿脓杆菌等均有明显的抑制作用。紫草素还具有抗炎作用。紫草油直接作用局部组织，可促进局部循环加快，促进炎症性渗出的吸收，减轻充血，降低毛细血管的通透性，并使细胞间的水肿消退，减轻红、肿、热、痛等症状。白及粉极黏腻，能在创面上覆盖形成薄膜达到止血的目的，能抑制纤溶酶，增加血小板第 III 因子活性，并含有黏液质，能形成人工血栓而止血。大黄的止血有效成分主要是 d ﹣儿茶素和没食子酸。实验证明，此两种单体能增加血小板的黏附和聚集功能，有利于血栓形成，而且可降低抗凝血酶的活性，没食子酸还能增高a2一巨蛋白的含量，降低纤溶活性。这些均有利于促进血液凝固。诸药合用，共奏清热利湿、凉血止血、消肿生肌之功。
3．熏洗
《医宗金鉴·外科心法要诀》曰："洗涤之法，乃疡科之要药也。"熏洗疗法作为中医学的一种重要的治疗手段，广泛应用于临床。熏洗疗法是借温度、机械和药物的作用，对机体发挥治疗效能。
临床上陈教授常用清消洗剂治疗肛裂。
本方由:
马齿苋、生大黄、
鱼腥草、苍术、
赤芍、白芷等药物组成。
方中以马齿苋为君药，马齿苋性寒滑利而入血分，寒可清热，酸能收敛，又入大肠经，故能清肠道热毒，且能凉血止血，外洗可消痔疮肿痛；又入肝经，能清热利湿，可治湿热蕴结下焦所致下部渗液浸渍、潮湿作痒诸症。大黄、鱼腥草为臣药，两者合用可增强清热解毒、消肿止痛、排脓之功；白芷、赤芍、苍术为佐使药。白芷味辛，温，归肺、胃经，解表散风，通窍，止痛，燥湿止带，消肿排脓。诸药合用，辛开苦降，有散有敛，方简而力宏，共奏清热解毒、消肿止痛、凉血止血、生肌排脓、燥湿止痒之功。结合现代药理研究分析，清消洗剂对金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、结核杆菌、大肠杆菌、枯草杆菌和绿脓杆菌等有明显的灭菌作用。本方具有抗菌、抗炎、消肿、镇痛、抗凝血、抗血栓形成的作用，可促进溃疡愈合。
4．腐蚀疗法
采用10％硝酸银液或30％三氯醋酸涂患处，然后用生理盐水冲洗，或用红升丹、红粉、七三丹腐蚀药物，腐蚀肛裂表面陈旧性组织，使之成新鲜创面，每日1次，2~3次后改黄连紫草油或生肌玉红膏换药，直至创面完全修复。该法操作简单，疗程短，费用低，适合于无赘皮外痔、肛乳头肥大等的肛裂患者。
5．饮食疗法
陈教授在肛裂的治疗方面注重饮食疗法。便秘既是肛裂的主要症状，又是肛裂发病的重要原因，通过润肠通便可治疗便秘，从而缓解肛裂的症状。芝麻可润肠通便，适合肠燥便秘者；阿胶滋阴补血润肠，适合体虚便秘者；甜杏仁性平味甘，润肠通便。《现代实用中药》中记载"甜杏仁有滋补性，内服具有轻泻作用，并有滋补之效。"慢性便秘者，食之最宜；萝卜《日用本草》云："萝卜宽胸膈，利小便。"可用新鲜萝卜300g，洗干净后绞萝卜汁，然后兑入少量蜂蜜，空腹服用，此法适合气秘患者；香蕉、蜜水、猪油、花生、牛奶等均对便秘有一定的治疗作用。
四、预防调护
(1）养成每天定时排便一次的习惯。若粪便干燥，不要用力努责排便，应用温盐水灌肠或开塞露注入肛内润滑排便。
(2）必须注意肛门清洁卫生，养成便后及时清洗肛门的卫生习惯。
(3）及时治疗肛窦炎、肛乳头炎、肛周湿疹、肛周皮肤病等肛周炎症性疾病，防止感染后形成溃疡和皮下瘘。
(4）平时多食蔬菜、水果、冷食，以防毒素排出不畅而生内热。
(5）少食辛辣肥甘食物，避免饮酒，避免久坐，久立，多活动以利于肛周血液循环。
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