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首先有必要明确一点，我们这里所说的附子是毛茛科植物乌头(川乌)的块根当年侧生的附子，而天雄即此乌头的无侧生块根。天雄、乌头(川乌)、附子为一物三品，均为家生栽培种。另有草乌，为野生乌头。另有关白附，均非本文所指附子及所相关。  一、从仲景用药谈附子 仲圣之理法方药源于《伊尹汤液经》和《神农本草经》并结合自身医疗实践。《伊尹汤液经》毁于战乱，已无可考。《神农本草经》载附子“味辛温有毒。主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破癥堅积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。生山谷”。 仲圣用到含乌头、附子的方证共34个。其中含生附子的方证7个，多无表证，除白通汤证外均为纯里虚寒证，多配伍干姜，力大而峻；含砲附子的方证22个，多兼表证，除附子泻心汤、乌梅丸方证外，均为表阴证，多配伍生姜，力稍缓；含乌头的方证4个，多为沉寒痼疾留于筋骨关节而有疼痛症；含小青龙汤证之方后注“若噎者去麻黄加砲附子一枚”和越婢汤证方后注“恶风者加附子一枚”。 二、从近现代医学大家用药谈附子 1、郑钦安用附子 郑钦安为清道光年间生人(1824-1911)，其受清乾隆御医黄元御和乾隆年间名医陈修园的影响，惯用姜附，常论阴阳，终创“火神派”而成一代宗师。弟子卢铸之等受其教导，均以擅用附子而闻名。 郑钦安“医学三书”有“用药金针”言“余考究多年，用药有一点真机，与众不同，无论上中下部诸病，不问男妇、老幼，但见舌青，满口津液，脉息无神，其人安静，唇口淡白，口不渴，即渴而喜热饮，二便自利者，即外现大热、身疼、头痛、目肿、口疮一切诸症，一概不究，用药专在这先天立极真种子上治之，百发百中。若见舌苔干黄，津液枯槁，口渴饮冷，脉息有神，其人烦躁，即身冷如冰，一概不究，专在这先天立极之元阴上求之，百发百中。”，这“真种子”就是附子。 2、祝味菊用附子 祝味菊(1884-1951)，幼习中医经典，及长学西医，并随师赴日留学，回国后以西医为业。又因拒事军阀而隐迹上海，观当时海派中医崇温病之学，倡用药轻清，专事寒凉，“虽料病如神，却终归不救”之象屡屡发生。于是，愤而悬壶，一改陋习，每以大剂附子起死回生，终成“祝附子”美誉，为民国时期最重要的15位医家之一。 人们多说祝味菊是“火神派”传人。其实，就其西学造诣和医学主张应为“中西汇通派”代表人物，他的伤寒五段论和造偏疗法为独创，首提“八纲辨证”一词，用附子有温潜、温滋、温润、温化、温导五法。若细细探究，该五法囊尽了附子与它药的所有配伍。 3、胡希恕用附子 胡希恕(1898-1984)，每用经方必效，在当今经方界独树一帜，被日本中医界赞誉为“中国有独特理论体系的、著名的《伤寒论》研究者、经方家”。其主张“少阴病证即表阴证”、“六经来自八纲”和“辨方证是辨证的尖端”，认为“亡阳即是亡津液”，用附子是为了振奋衰退的机能从而顾护胃气以生津液。 4、李可用附子 李可(1930-2013)，在狱中自学彭子益的《圆运动的中医学》，平反出狱后创“破格救心汤”，屡起危证沉疴，为现代杏林传奇之一。 李受授于彭，而彭又私淑自黄元御，均为扶阳一脉。李的学术思想强调“两本”、“顾护胃气为第一要义”，结合今人的时代特点，主张“生死关头，救阳为急”。 破格救心汤组成:附子30-100-200克，干姜、炙甘草各60克，高丽参10-30克(另煎浓汁兑服)，山净萸肉60-120克，生龙牡、活磁石各30克，麝香0.5克(分次冲服)。 煎服法:宽水文煎(或武煎)，少量频服。 从方剂组成可以看出，该方脱胎于四逆汤，有张锡纯来复汤的影子，有祝味菊的温潜之法。因其量大，故名“破格”。 近代、当代擅用附子的大家还有很多。然其风格，学术思想与上述诸家基本雷同，在此，不一一赘述。 三、从中药“十八反”及现代药理研究谈附子 十八反:甘草反大戟、芫花、甘遂、海藻；乌头反半夏、瓜蒌、贝母、白芨、白蔹；藜芦反诸参(人参、丹参、玄参、沙参)、芍药和细辛。 考“十八反”首见于“金元四大家”之张子和之《儒门事亲》“本草明言十八反……”，然而，再考《神农本草经》或《本草经集注》均未见“明言”。姑且不说张子和本人有海藻、甘草(通气丸)同用之例，且看“十八反”中之“乌头反半夏”一说，此说若真，那仲景“附子粳米汤”等方中附子半夏同用、“赤丸”中乌头半夏同用，《千金翼方》”大排风散”中乌头半夏同用以及近现代诸多大家名家之附子半夏同用等等又该作何解释？答案也许有两种，一是医家(不一定是张子和)妄言，这种答案可能性极小但不完全排除；二是此乌头为草乌或是关白附而非家培川乌。笔者认为是草乌的可能性极大，因为有家生芋头(可食用)和野生芋头(茵芋，有毒，口唇沾之即麻口，戟人咽喉)例证可循；而关白附为黄花乌头的块根，注意，是块根，不存在“侧生”一说，且功用以祛风痰为主，与川乌所侧生之附子明显不同。那么仅是一个“乌头反半夏”虽有据可循仍让医者踟躅，余下的乌头反贝母、瓜蒌、白芨、白蔹就足以让医者却步了。离题之语按下不表，我说的本意是医家用药不应囿于“十八反”之说，尤以“乌头反半夏”（希望现代药理研究可对此展开研究，拿岀科学论断）。 再来说说现代药理，现代药理研究结果显示，乌头、附子均含乌头碱，乌头碱对迷走神经有强烈的兴奋作用，对中枢神经系统有先兴奋后抑制的作用，更有兴奋和麻痹感觉及运动神经末梢的作用，能加速心率及增强心肌收缩力，并能直接作用于心肌，产生高频异位节律而引起窦性、房性、室性心律失常，可致口腔及咽喉部黏膜刺痛及烧灼感，舌及口唇周围及四肢有麻木感，并有说话困难，继而感觉减弱或消失；消化道症状有恶心、呕吐、流涎、腹痛、腹泻、肠鸣音亢进等，少数患者还有里急后重和血样便；神经系统症状有四肢麻木、特异性刺痛及蚁行感，麻木从上肢远端开始向近端蔓延，最后为口舌及全身麻木，同时伴有痛觉减弱或消失、头痛、头晕、耳鸣、视物模糊、躁动不安、阵发性抽搐和强直及昏迷等；呼吸系统症状有咳嗽、咳痰、血痰、呼吸缓慢或急促、呼吸困难、发绀、重者可发生急性肺水肿或因呼吸肌麻痹而窒息，甚至发生呼吸衰竭；循环系统症状有心悸、气急、胸闷、心动过缓、血压下降、心律失常等，重者可至心功能不全。 通俗点说，多量或超量使用附子可致人死亡。——是吗？那火神派医家有许多日用量达几百克附子不但未致死反而起死回生的案例又作何解释？ 《尚书.说命》言“药不暝眩，厥疾弗廖”，《素问.六元正纪大论》讲“有故无殒，亦无殒也”，《伤寒论》方后注“中病即止”、“止后服”就是最好的解释。 四、综上所述，附子为挽危救逆第一悍将，对太阴危重症有起死回生之妙。 既为悍将，须有所制，否则，“董卓之乱，祸不远矣”，故不可妄施。 制之之法: 1、辨证:遵郑氏之论，即“用药金针”。 2、配伍:①守仲景之制:里寒甚伍干姜，表阴证伍生姜，或制以炙甘草、蜂蜜等。②依祝氏之法:温潜、温润、温滋、温化、温导。 3、煎法:宽水；先煎；久煎；中途不可加冷水。 4、服法:渐量；频服；中病即止。 5、禁忌:服后禁饮酒；服后禁温浴。 6、建立中毒急救预案机制。 敝人应用，5~30g之间调节，“从阳引阴”者单剂5g即可，“回阳救逆”者单剂30g即效，表阴证兼顾麻黄、桂枝、生姜、葱白之变化，太阴病兼顾干姜、半夏、炙甘草、大黄、细辛、猪胆汁之量，不提倡每服动辄30~50g以上；急性病，中病即止；慢性病，两三汤剂起效后即转丸散，并定期监测（如舌象、脉象及血象之生化指标类）。 |
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