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几个月前读到钟新渊的这则“吐血”医案时，特地标记了“郁遏致出血”。但我想着最好能结合古人，一起谈下这个话题，直到后来读到了王孟英的一则“便血”案。 钟老在他的“辨证求因”一文中例举了一则病例：一青年每隔数日，呕血盈盆，血出之后反而觉得全身轻爽，如此持续了一两年时间。 这个怪病要从他最初染上花斑癣说起。 他得了这个皮肤病后，医生给他用福尔马林液来涂抹，每次如此治疗后，他都感觉整个背部冰凉，像是冷风吹拂。 后来虽然癣好了，但背部的凉感一直都在。（虽然看似不是一回事儿，但实则可以与昨天的“截疟”互参） 且凉感日益加重，直至逐渐出现了吐血证。每次吐血之前，胸胁闷胀，心慌意乱，全身困顿，极其难受，而后突然一阵激越，自胃部升发，随之呕吐，血量很多，吐完之后，周身倍感清爽。 但是并不因此见好，之后每隔数日，便会如此反复发作，尤其是气候变化如阴雨天时，吐血尤速。 病人说他跑遍了各大医院，查不出病因，只好找中医来治。 钟老听完病因先是一惊，吐血后反觉舒爽的，这是头一回碰到，因而需要推敲其中的缘由。经过一番思考后，钟老将关键点放在了每次涂药之后产生的且持续加强的凉感。他认为这是背部阳气受到遏抑不得宣扬导致的。 气行则血行，气滞则血滞，由于阳气被遏，阴血也随之郁滞，即气滞血瘀。气滞，因而胸胁闷胀；血瘀，因而得吐而舒畅。但表气之闭郁未解，内部之瘀血未清，经过几日的重新堆积后，又会再次重复这个过程。 在介绍钟老的后续治疗之前，我们先来看看，最初的阳郁是怎么形成的。 花斑癣属真菌类感染，容易发生在皮脂腺旺盛的部位，背部就是其一。皮肤是人体最大的器官，通过开合来调节代谢、维持体温、参与呼吸。药物涂抹覆盖后，皮毛的出入通道受阻，卫气不能有效敷布于皮表，因而产生这个特定区域的凉感。 由于自身的原因，比如素体阳气不足导致卫气不充等原因，病人在皮肤治疗结束之后，并没有能够恢复背部气机的正常出入。 出入受阻，气机郁滞化热，灼伤血络，抑或气机郁滞导致局部压力过大，迫血妄行。由于血溢在内部，只有积攒到一定体量时，方能通过自身正气，将溢出络外的血，从上口排出。这个排血的过程，如同疟疾中发热出汗那般，先战，后排。 在《血证不忘气》一篇中有说过，止血要通过治气来实现。在钟老的此案中，关键在于解除体表的郁闭，恢复内部的升降。 钟老治疗的原文是：从助阳着手；兼理血行；同时疏肝气和胃气。具体是：用附子助阳气；三七、当归、川芎、郁金理血行，童便为引；四逆散疏肝和胃。 这里的附子，不要理解为温（脾）肾助阳，而是取其辛散温通之性，以宣通气机，与后面的柴胡配合，一起解散表闭，恢复卫阳之敷布。若用赵老的眼镜来看，其实仍属于“解除凉遏”的手法。 如此治疗了百日有余，这个奇异的痼疾，方才得以消除。 介绍过钟老医案之后，往前穿越一百多年，看看王孟英是怎么分析和治疗的。 有位病人在上一年的冬天患了足疮，经过疮疡专科治疗，足疮已愈，但出现了大便下血，同时腰背疼胀。（这如此相似的剧本，上一则是吐血兼胸胁胀闷） 医生认为他肯定虚了，连投温补，越治越糟。到了这一年的农历二月，寒热时作，卧榻不起。医生又认为是土败阴亏，必须脾肾两补。但是，随着药力愈峻，病势愈危。待到孟英接手时，已经是“诸医束手，已治木矣”，办法都用尽了，人也快不行了。 刻下，脉弦缓而涩，苔黄溺赤，饮食不思。了解治疗经过并结合四诊之后，王孟英开始授课了： 这个病，是多次误治造成的。 第一次：湿热浸肌，但医生用了补药（估计或是滋阴药或是阳和汤这类），湿热不解，反渐入血，好在郁热自寻出路，因而大便下血。（这时应该清解血分郁热，清热凉血，透热转气） 第二次：医生不明病因，并没有从根本入手，而是试图温补固涩（估计是黄土汤桃花汤之类）以止血，导致气机越来越窒塞。从而营卫不通，寒热不饥。（升降出入受阻） 第三次：病人被治得卧床不起，饮食俱废，医生又误以为是下血过多导致土败阴亏，于是力求以峻补之药来脾肾两补，造成气机进一步闭塞，病势危急。 好在大便下血未能止住，否则一身之气机皆闭，恐怕等不到王孟英的救治。也正因为出路未绝，虽屡经误治，病势严重，王孟英仍判定：若能配合服药，不用几天可愈。 他的处方为：以海蜇芦菔汤煎芦根、厚朴、丝瓜筋、通草、白薇、栀子、楝实、竹茹等药。 要读透这个方子，先得理解“透热转气”这个概念。由于本案涉及到了血分，可以参考我之前写的《透转营血之热》的三篇（1、2、3）。 本来病人的问题，在于卫表的湿热阻滞，用疏卫法或湿温证的三焦分消法，令邪透达外出即可。但当时医生采取了错误的疗法，以致气机更滞，郁热更甚，热不得外透，只能内迫入营血。 若要达成透热转出的目的，必须解除血分外部，即气分的障碍。在孟英医案里，这个障碍主要是：①在经与在络之痰（脉弦缓涩，湿热郁久成痰，且腰背疼胀）；②热（苔黄溺赤）；③气阻气逆（脉弦缓、不思饮食）。 其处方正是：清热化痰祛湿通络行气降气。待气机转畅，郁热外透，不治血而血自止。 果然，三剂而寒热不作，胃渐知饥。旬余，血止溺澄，各恙皆已，改服清养药而康。 钟老是位很优秀的老中医，但若与王孟英摆在一起，还是可以看出两者之间的差距。这也是我当时期待接下来能读到古人医案的主要原因，总觉得钟老医案的解说和治法，略微单薄了些。 王孟英胜在极其精准地把握从前到后的病因病机，并充分深入地懂得“透热转气”，纯粹从气机入手，以期恢复气机的展布，气畅则热透，热透则血止。 这也是另一个古书与今书的最大区别： 古人会和盘托出疾病背后的“为什么”，而不是疾病的现代临床诊断。对于一个中医来说，只有知道病机具体的为什么why，才能推出针对性的怎么做how，才能拟出精准的方药what。否则超越了认知，即便开药，也是一头雾水，即便治好了，也是侥幸而已。 为什么会有一团冷气感？为什么痰热证而喜饮热水甚至姜汤？为什么是热证却痰涕或尿液清稀如水？为什么几乎不打喷嚏？为什么服药后打喷嚏了？为什么诊疗后期发疹了？为什么诊疗后二便下浊或秽浊上涌是转愈的标志？为什么皮肤病好了或看似好了却得了出血症？… 一万个为什么，可以在古人的书中，找到你想要的答案。 |
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