小细胞肺癌治疗进展缓慢[4]，除免疫治疗的发展外，其他治疗手段在小细胞肺癌中进展较少。从《2023CSCO小细胞肺癌诊疗指南》[5]来看，目前小细胞肺癌的治疗手段主要包括手术、放疗、化疗和免疫治疗。
1.局限期SCLC的一线治疗
局限期小细胞肺癌的治疗手段相对会多一些，患者可以进行手术、胸部放疗、脑预防性照射及化疗等治疗，这些治疗互相组合后能够有效延长患者生存期。
手术
I~IIA期的小细胞肺癌患者可能从手术中获益，数据显示，手术能将这部分患者的5年生存率从29.8%提高到47.6%。
胸部放疗及化疗
小细胞肺癌的胸部放疗和化疗几乎同时出现，主要包括以下几种情况：
I~IIA期手术后N1、N2患者的需要进行放化疗，可提高生存期，降低死亡风险，术后N0的患者可以仅进行辅助放疗；
I~IIA期不手术患者，首选同步放化疗，其次可选立体定向放射治疗+后续全身化疗；
超过T1-2N0患者的标准治疗是同步放化疗，不过如果患者不能耐受，可以改成序贯化放疗。
预防性脑照射
如果局限期小细胞肺癌前期的放化疗取得了较好的疗效（CR/PR），做预防性脑照射可以降低患者颅内转移的概率，其中接受手术和化疗的 I期患者因为脑转移概率较低，可以降低预防性脑照射的照射剂量。
2.广泛期SCLC的一线治疗
广泛期小细胞肺癌疾病进展严重，生存期比局限期小细胞肺癌更低，治疗相对更难。近年来免疫治疗改善了广泛期小细胞肺癌的生存，将这部分患者的一线标准治疗方案由从传统化疗转变为了免疫联合化疗方案，但依然需要更多的探索。
目前，广泛期小细胞肺癌的治疗根据患者的局部症状和脑转移情况，被分成了三个部分：
如果患者无局部症状也没有脑转移，治疗方案首选化疗+免疫治疗。其中，化疗方案为依托泊苷/伊立替康和卡铂/顺铂互相组合，免疫治疗药物可以选阿替利珠单抗、度伐利尤单抗、阿得贝利单抗、斯鲁利单抗，治疗结束后再用相应的免疫药物维持治疗，总体上看，这些方案可延长患者总生存期2-4.5个月。
图片来源：《2023CSCO小细胞肺癌诊疗指南》
如果患者存在局部症状，包括上腔静脉综合征、脊髓压迫症、骨转移等，就会根据症状的不同和严重程度，用不同的放疗与化疗方案进行组合，其中骨转移的骨折高危患者，可以用骨科固定来预防骨折。
如果患者存在脑转移，又可分为有脑转症状和无脑转症状两种情况。有症状患者先全脑放疗缓解症状，再进行免疫与化疗为主的系统性治疗，无症状则先进行系统性治疗，再进行全脑放疗。
最后，这些患者如果治疗效果良好（CR/PR），可以再根据之前的治疗方案，选择胸部放疗或预防性脑放疗，降低胸部复发和脑转移风险。
3.SCLC患者的后线治疗
复发后的小细胞肺癌，可选择的治疗相对还会更少一些。
二线治疗的小细胞肺癌患者，可以根据复发时间进行治疗选择，如果复发时间大于6个月，首选使用原方案治疗，如果复发时间小于6个月，首选拓扑替康化疗，也可参与临床试验。
三线治疗的小细胞肺癌患者，如果患者身体功能状态评分达到0~2分，首选安罗替尼进行治疗，目前，安罗替尼是广泛期小细胞肺癌三线治疗唯一有医保和适应证的靶向药物，可以延长患者总生存期2.4个月，让患者活得更长久。
从整个小细胞肺癌的治疗来看，一线治疗是最关键的时期，可用治疗方案相对丰富，而一线治疗结束后，小细胞肺癌患者一旦复发，可选择的治疗方案将直线减少，可以说一线治疗的生存获益奠定了患者的总生存时间，对小细胞肺癌患者能否获得长生存期至关重要。但小细胞肺癌患者的一线治疗仍然存在难点，尤其是占比高达2/3的广泛期小细胞肺癌患者，虽然一线免疫治疗能够提升这部分患者2-4.5个月的总生存期获益，总生存期在12-15个月左右，但临床上，小细胞肺癌依然渴望有更进一步的治疗获益，提升总生存期。那么哪里存在更有效的方案？可以让患者更好地延长生命？
03
小细胞肺癌治疗新“出路”，
四药联合刷新总生存期记录！
随着越来越多的研究发布，人们发现小细胞肺癌的肿瘤微环境或许是患者生存获益有限的主要原因，因此抗血管生成药联合免疫治疗，或许可以在小细胞肺癌患者中产生更优异的效果。
以安罗替尼为例，安罗替尼是我国自主研发的新型小分子多靶点酪氨酸激酶抑制剂，已获批小细胞肺癌适应症且已进入医保。在治疗方面，它能有效抑制VEGFR、PDGFR、FGFR、c-Kit等激酶，能够抑制肿瘤血管生成并抑制肿瘤生长，同时可以调节肿瘤免疫微环境，联合PD-1/PD-L1抑制剂促进抗肿瘤免疫反应[5,6]，来达到治疗肿瘤的效果。
基于以上机制，有研究团队设计了抗血管药物联合免疫治疗联合化疗的新型用药方案。近日，在2023世界肺癌大会（WCLC）上，一项探索安罗替尼联合贝莫苏拜单抗*及化疗的研究正式发布，成功以19.3个月的总生存期数据，刷新了广泛期小细胞肺癌的历史记录！
该研究入组了738位患者，截止至2022年5月14日，使用安罗替尼+贝莫苏拜单抗+依托泊苷+卡铂的四药联合试验组已经刷新了小细胞肺癌无进展生存期和总生存期两项数据。
对比单纯化疗组，四药联合组的中位无进展生存期延长了2.7个月（6.9 vs 4.2个月），中位总生存期更是由11.9个月提升到了19.3个月，客观缓解率从66.8%提高到81.3%，远高于广泛期小细胞肺癌既往所展示出的生存数据，将他们的2年OS率从24.2%提升到了41.8%。
在优异的疗效后，安罗替尼四药联合组同时兼顾了安全性，整体安全性良好，患者可耐受。基于小细胞肺癌整体“缺医少药”的大环境，相信该四药联合方案有望成为这些患者一线治疗新的治疗选择，为这部分患者带去更多的生存希望。
