Stroke：影像学预测急性缺血性卒中血管内治疗后脑出血（二）

EVT后ICH的治疗前影像学标志物

探索早期介入手术降低这种恶化时，精确识别治疗前影像（无创影像或首次DSA时）上的EVT后ICH标志物具有很重要的意义，可以为制订早期管理策略提供信息。与EVT后ICH独立相关的主要基线影像影像学标志物见图1。

核心范围和部位

在几项研究中发现，基线影像学上较大的核心与EVT后ICH（定义为sICH或纯影像学ICH）风险增加相关。ASPECTS评分是估算核心范围的最常用方法，无论是平扫CT还是DWI成像，这种方法在全球大多数卒中中心都得到了广泛快速的应用。然而，其缺点包括该量表的评估者间可靠性差，以及不同ASPECTS区域的体积存在显著差异。当进行二分时，在大多数研究中，ASPECTS<6与脑出血风险高出≈2倍有关。然而，使用categorized ASPECTS评分或梗死体积预测ICH的敏感性或特异性从未报道过。

在一项研究中，核心的解剖分布会影响EVT后ICH的风险，与纯皮层梗死相比，深部区域梗死发生脑出血的危险要高得多。脑深部区域的低灌注往往更严重，导致BBB破坏，这也许能解释了这种现象。有必要在更大的独立数据集中进行进一步验证。

图1.预测EVT后ICH的影像学标志物：

低灌注严重程度和侧枝影像

低脑血容量（cerebral blood volume，CBV；计算方法：CT或MRI灌注的浓度曲线下的面积）和ICH相关，在静脉溶栓的研究中第一次发现这个关系。这项研究中，确定了一个CBV阈值，即使低CBV区域体积较小，CBV对随后的PH也敏感，并且在预测PH方面优于核心体积。对于小-中等弥散病变（diffusion lesions），往往认为PH的风险较低，但低CBV也能够预测PH，低CBV也能预测PH的部位。最近在DEFUSE 2研究中验证了这些发现。低CBV，定义为相对CBV阈值<0.42（相对CBV病变体积至少3.6ml），对预测PH具有极好的阴性预测价值和中等的阳性预测价值。有趣的是，与先前的研究一致，对于EVT后再灌注患者，低CBV病变进一步提高了其阳性预测价值，这表明在局部再灌注的情况下低CBV可以预测PH。然而，由于仅1个数据集报告了这些EVT后发现，另外该数据集仅使用MR灌注，因此需要在大型EVT队列中采用CT或MR灌注进行独立验证。

使用CT灌注，1项研究最近报告称，较高的低灌注强度比（Hypoperfusion Intensity Ratio，HIR；定义为Tmax>10s体积占Tmax>6s体积的比例，因此高HIR表示更严重的低灌注）较高的患者发生EVT后PH的可能性更大。有趣的是，在调整ASPECTS评分后，HIR和EVT后PH之间的相关性仍然具有显著性，表明HIR可以提供更多组织脆性的信息，而不仅仅是核心大小的信息。然而，可靠地预测EVT后PH或sICH的HIR的界值还不清楚，需要使用独立数据集进行进一步验证。

图2.低CBV和高HIR的代表病例。52岁患者，发病（右侧偏瘫）4小时CT显示大血管闭塞和左侧梗死（ASPECTS评分7分）。CT灌注显示梗死核心52ml（A），大片低CBV区域（B），高HIR（C），侧枝不良。手术结束时flat-panel CT显示大片高信号（D）。1天后复查CT显示脑实质血肿，与基线低CBV病变区域和flat-panel CT高密度区域一致（E）：

这些生物标志物的一个缺点是它们来源于CT灌注或MR灌注，无法广泛推广，并且需要图像后处理。然而，随着自动后处理软件的开发和应用，在临床实践中对ICH风险进行可靠分层是非常可行的。

在几项研究中，CTA或EVT手术中首次DSA检查中的不良侧支分级与EVT后ICH或sICH独立相关。这进一步支持了上述低灌注严重程度与EVT后ICH之间的关系，因为低灌注越严重，侧支循环越差。然而，一个局限性是评估者间的可重复性为中等。

最近有报道称，EVT前单时相CTA中的不良静脉回流是EVT后任何相关PH的预测因素，而不管软脑膜侧支情况如何。对3个主要皮层静脉的显影程度进行分级，以评价静脉回流。与传统的CTA动脉侧支评估相比，皮质静脉显影能够更好地反映微血管血液流动，因为它显示了渗透到脑组织后的血流。良好的静脉回流可能表明持续的组织活力和较轻的缺血性损伤，BBB破坏较轻，因此降低EVT后PH。有必要进行进一步的前瞻性验证研究，在CTA或DSA首次造影中评估静脉返流。

BBB破坏

CT和MRI的动态对比增强（dynamic contrast enhanced，DCE）成像可以在ICH发生前检测到AIS的血脑屏障破坏情况。一项AIS患者的小型研究报道，基于MRI的DCE成像在脑出血形成前检测到血脑屏障增加（译者注：？？？）。多项研究发现，当DCE图像处理应用于CT灌注源图像时，在继续发展为ICH的患者中，由此产生的指标会升高。然而，其他研究发现，CT灌注/DCE指标对PH的预测价值较小，会产生相互矛盾的结果。这可能是因为DCE成像假设在成像过程中造影剂的运动处于稳定状态，而在采集早期通常不是这样的。一项研究发现，当CT灌注采集分为两个阶段时，与延迟阶段相比，初始阶段分析产生更高的血脑屏障通透性指标，即使在非缺血性脑中也是如此。

最近的一项大型研究比较了关于BBB通透性的多项CT灌注指标，与首次通过测量（不需要稳定状态），摄取分数（E）相比，CTP成像分析衍生的参数表现不佳。MRI灌注成像中也采用了首次通过测量BBB破坏，通过计算造影剂渗漏（K2）引起的记录信号分数或通过测量采集尾端的斜率来计算血脑屏障破坏的相对值。MRI研究表明，BBB破坏的数量和溶栓/EVT后ICH的严重程度呈剂量依赖性。图3示例EVT前MR灌注成像衍生的血脑屏障成像以及其与EVT后ICH的关系。最近一项基于CT灌注的大型研究中也证实了这种关系。CT和MRI研究的另一个有趣发现是，侧支循环越好，血脑屏障破坏越轻。这可以解释为什么在延长时间窗口内采用半暗带成像筛选适合EVT的研究中，脑出血率仍然很低。需要对BBB成像和EVT后相关ICH进行前瞻性研究。

图3.MR成像的BBB破坏。左图为治疗前 dynamic susceptibility contrast source image 原始图像（来自于MR灌注成像）。中图，基于K2计算的BBB热图重叠在原始图像上。右图，EVT再通后随访hemosiderin weighted imaging显示脑出血，位于BBB破坏最严重的区域（治疗前的影像）：

小血管病标志物

在1个队列中，发现脑微出血的存在和负荷与脑出血严重程度的增加有关，但在其他研究中没有重复这个结果。此外，在几项研究中，白质高信号负荷与EVT后ICH无关。这一发现表明，EVT后ICH的风险可能主要由急性脑缺血的程度和严重程度驱动的，而不是由慢性血管变化驱动的。

（待续...）

文献出处：

Stroke

. 2023 Aug;54(8):2192-2203. doi: 10.1161/STROKEAHA.123.040806. Epub 2023 Jun 19.

Role of Brain Imaging in the Prediction of Intracerebral Hemorrhage Following Endovascular Therapy for Acute Stroke