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/ 本能医学/ 桂枝加附汤 编者：李景白 校对者：李侦云  “太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急、难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。” 桂枝加附子汤方 桂枝45克 芍药45克 甘草30克 生姜45克 大枣12枚 附子1枚（炮，去皮，切） 上六味，以水1400毫升，煮取600毫升去滓。温服200毫升。将息如前法。 病解： 太阳病三字，指的是脉浮头痛、发热恶寒，包括有汗与无汗。 遂漏不止，患者老出汗，而且汗出得太多，如水淋漓，像漏一样止不住。有汗的用发汗法重发汗，或无汗的过量发汗，都会造成汗出如漏不止。 恶风，全身恶寒，不发热。体温不够，体液不够，就是供血不够。汗太多以后，体温降低，人不好受。发热不好受，体温降低更难受。与津液有关的部位、有关的功能，太多了。 小便难，是量很少，不是一点没有。是体液丧失太多，导致尿液匮乏，想尿尿不出，很难受。因为老出汗，津液都从汗里出来了。小便难的时候，肾脏的活动是空的，这个空的活动是不舒服的，所以排小便也是空的，所以他很难受，这个难受代表着一种痛苦。那为了减少麻烦，我不小便了行不行？不是那么回事。难受，还要小便，小便又没有，很难受。 微急，是四肢拘急（就是有点痉挛）不伸。 四肢微急难以曲伸，指四肢屈伸费劲、疼痛。也是因为汗漏不止，体温偏低，两腿两臂发痉，一伸就痛、一屈也痛。因为发汗太多，心脏功能降低，汗多血就少，血的浓度也变高了，全身的肌肉神经就缺乏濡养。 因为感冒汗出太多，体液丧失。血汗同源，津液外越，血液损失，泌尿困难，肌肉组织与运动神经失去温煦与濡养，所以发生上述症状。过汗的原因： 一是误治造成的。比如桂枝汤证用了麻黄汤，发汗太多治坏了：汗漏不止、小便难。 二是虽正确使用了发汗法，但掌握不准，也会造成汗出如漏不能止等症状。因为发汗的目的是排异，不是发汗本身。 过汗导致“遂漏不止”的机理： 人体对外开放的地方，包括大便、小便、汗腺、唾液、眼泪。凡是孔窍，都有往外排泄的功能，也都有往外排泄的物质。正常人的排泄是受本能系统控制的，要排孔窍就打开，排完孔窍就关闭。汗腺是由神经调节的，该出汗就张开，出完就关闭。该不该出、该出多少，都由调节系统控制。汗腺如果老闭着、七日不出汗者，死；老张着，汗漏不止，也活不长。 汗出过多则体液不足，体表的供血就不够，调节汗腺的神经系统缺乏濡养，就无力控制汗腺闭合，分泌系统的制约机制就出现障碍，终致汗漏不止。这种障碍的原因，是过量或误用发汗药。这样的发汗会因为汗出得太多，体温丧失太多，病人出现心衰（有人叫脱水）。其实，丧失的不仅是水分，许多人体必需的物质也会随汗液丧失。 这个病现在不常见，因为感冒后，一上医院就退热，所以在医院里见不到。 治法： 太阳病发汗遂漏不止，当务之急是恢复功能、解决漏汗问题，而不是去补津液。所以，这个病虽有丧失津液的表现，不必加人参补充津液。凡是汗漏不止的人，脉搏都比较沉细。用桂枝芍药甘草温通血脉、补充体液；用附子增强循环，让心脏加强运动、加强供血。体表组织得到血液濡养，就可以恢复它的调节机能，汗腺就闭上了。 方解： 桂枝等药温通血脉，解除体表的排异障碍。加附子一枚，是为了恢复汗腺的张弛功能。汗出太多后，皮肤、汗腺、汗孔的功能虚损，加附子回阳固脱以止汗、温肌肤，就是起一个兴奋作用，能使心脏运动加强、循环量增加。这个方里，重要的还是附子。这里附子炮用，是为了降低毒性、和缓药力。 这个病不常见，但这张方很有用。这个病例告诉后世学医者：一旦发汗法使用不当而出现汗漏不止，该怎么办。 比较： 桂枝汤加人参，提高循环能力、补充体液。加附子强心、加强心脏功能。 桂枝加附子汤是一张补阳的方子，治过汗伤阳，如果汗出过多，都挺好用。桂枝新加汤，是一张补阴的方子。 附子过去叫补阳，补阳就是治体温低落。体温低落是循环不足，循环不足是因为心脏机能低落，就是阳虚。1、如果心脏机能低落表现出来的是这个现象，就是阳虚；2、如果心脏功能低落是另一番表现，就是新加汤证汗后身痛，那又是阴虚了。属于这种表现的也是虚，是体液虚。体液为什么虚？还是心脏机能问题。所以，一个用附子提高功能，就叫补阳；一个用人参提高功能，就叫补阴。 用桂枝汤过发汗后出现体温不足现象，叫阳虚，给予附子。出现全身疼痛也是不足，叫阴不足，用人参。共性是过发汗造成伤害，区别是：阳虚用人参，就不行；阴虚用附子，也不行。 综合分析：一个是发汗后，汗流不止背恶寒。一个是发汗后，身疼痛脉沉迟。一个是加附子，让心脏的自主神经恢复功能。一个是用大量的人参芍药生姜。芍药、生姜与甘草是缓解身体肌肉疼痛的，重要的是加人参。人参的量是45克（汉代的3两），这是一个量比较大的方子，是补阴的（这是别人的表述），其实都是恢复心脏自主性神经功能。我们的表述是心脏自主性调节本能，都是作用在这一个地方。这是桂枝加附子汤和桂枝新加汤（不单加人参，还加芍药、生姜。所以称谓不说桂枝加人参汤）的比较。方子完全体现了张仲景的思维方法，他就是这样研究、治疗疾病的。 比如因为别的病（不管什么病）或本来很衰弱，再发汗多或者泻肚子泻得多，全身痛。既不是中毒性痢疾，肚子又不胀满痛。如果全身痛，加上脉沉迟，未必不可以用桂枝加人参。这个毕竟是假设的，不是真事。 脉是心脏的形象。沉脉是表面没有，得使劲按深处才有，就是血液不足。迟是跳得很慢：因为血液不够，供血就慢，自然次数就减少，心脏收缩的次数减少。这是脉沉迟。摸脉就像把心脏放在一个透明体里让你看见一样。 案例： 病人身上全是汗，脑门上盖着块手巾，否则汗就往下流。盖着被子还出汗、还恶寒。全身颤抖（这个颤抖不是冷），但皮肤是凉的，体温偏低，不能吃饭，喝不了水。给碗水喝，端不稳，碗就碰牙，水都给洒了。使个管子，嘬不住这个管子，那牙碰牙。手腿一动就咧嘴。小便有，每次排一口。曾用西药退热（阿司匹林就有发汗的作用），出了大汗，幸亏没出别的毛病。这就是那个遂漏不止。西医的办法止不住，中医用玉屏风【黄芪、白朮、防风】，还是无效。 桂枝汤加炮附子茯苓，一付药后基本上好了，两付药完全好。吃药时，要用大针管把药吸了往嘴里滴。吃了以后，颤抖越来越少，最后不颤抖了，汗也不出了。 加茯苓的目的，是给他分消、让他利尿。遂漏不止老出汗就没小便，如果有小便，让水液从正常途径走，可能就不出汗了。附子增加自主性运动，使心脏功能提高、循环加强。原来汗腺处在虚性的兴奋状态下，一直在分泌。循环加强之后，让它别分泌了，让它从肾里走。小便一多，汗就没了。 这病如果再治错，这个人就完了。如果不治，就会脱水，医院里常见。脱水不只是脱掉水分，它脱掉的东西很多，好多有益生命的物质都出来了，这个人很快出现你理解不了的毛病，其中一个是心衰。 提问： 徒：阴伤寒，比一般的感冒要严重，汗漏不止，不断地出汗盗汗，汗都是粘的，有时发热有时恶寒。老家人说这个病很容易死。桂枝汤加附子可治吗？ 师：阴伤寒这种病，绝对活不过一年，也就是几天。好就好了，不好就死了。这个就是伤寒的阴性病，就是少阴病、太阴病，那可以用附子。一定要记住，凡是阴病绝对没汗；凡是有汗绝非阴病。只要不是阴病，一般不用附子。因为体温低落，汗出不止，脉沉，近于阴病了，是阴阳消长中的临界状态。所以用桂枝汤排异，用附子支持它排异。说它是阳不是阳，它是临界状态；说它是阴不是阴，它还在流汗。阴阳、有汗无汗，这一点是绝对的分界线。如果这个病没汗，那就是阴病。 |
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