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“冲气为病”，多为五脏六腑疑难之症，涵盖范围相当广泛，临床遇之或以平冲降逆或以镇冲降逆为法，取效甚捷。 早在《素问·骨空论篇》中有载:“冲脉为病，逆气里急”，意即冲脉之气上逆是“冲气为病”最常见的临床表现。
就“冲气为病”的特殊症状给出了具体的方药。 叶天士继承前人，又每多发明，在《临证指南医案》中指出:“凡冲气攻痛……系冲任主病，或填补阳明，此治病之宗旨也”。 张锡纯在《医学衷中参西录》中对“冲气为病”的病机及其证治作了详细的论述，并提出
审证求因，治病求本，笔者就“冲气为病”的理论溯源和临床辨治进行分析。  “冲气为病”的理论溯源01|“冲气”二字的考证与含义辨析 阐释“冲气为病”的理论首先要明确“冲气”一词的哲学基础。  “冲气”源于中国古代道家学说，其见于老子《道德经》中所载:
概有四义：一者，是指阴阳二气在不断运动过程中所达到的一种和谐的状态； 二者，是指阴阳二气之间的相互冲击;三者，是指五行之气相互制约而达到的某种平衡状态； 四者，就病症名称而言，具体指冲脉之气上逆所致的诸多疾病。 笔者认为“冲气”有广义和狭义之分，广义的“冲气”是指阴阳运行、五行生克制化所达成的一种和谐、平衡的状态；狭义的“冲气”就是指冲脉之气。  02|冲脉的起源与“冲气”的相关性分析 其次，尚需阐明冲气与冲脉之间的相关性。 冲脉的起源，散见于《黄帝内经》(以下简称《内经》)诸篇，其源有四： 一者，源于气街。  在《素问·骨空论篇第六十》中载到：
二者，源自胞中。  如《灵枢·五音五味第六十五》中载到：
三者，源于关元。  在《素问·举痛论篇第三十九》中载到：
四者，起于肾上。  如《灵枢·逆顺肥瘦第三十八》中载到：
中医学认为：冲脉是奇经八脉之一，是人体内“四海”之一的“血海”“五脏六腑之海”“十二经脉之海”，可见冲脉为诸脉要冲，在人体的生理结构上具有重要的地位。  冲脉起源虽众说纷纭，但大抵出自下焦，其上并足少阴肾经侠脐上行，下与足厥阴肝经会于太冲，中与足阳明胃经会于气街。 其上行至头，下行至足，贯穿全身，为统领周身气血的要冲。 其与任脉相并，又与督脉相通，其在头部灌注诸阳，在下肢渗入三阴。  有学者对冲脉和“冲气”之间的关系取类比象，将冲脉描述为连绵不断的山脉、溪流汇聚的水脉，而山水之间流动的风气就是“冲气”。 形而下的器即为冲脉，生理状态下产生形而上的气即是“冲气”，“冲气为病”是指在病理状态下冲脉之气上逆所致的诸多疾病。  笔者认为：将物质基础的冲脉、生理状态下的“冲气”以及“冲气为病”所致的诸多症状结合起来辩证看待对于临床具有指导作用。 正如张锡纯所说:
 就“冲气为病”的临床辨治具体阐释如下。 “冲气为病”的临床辨治01|经络相系 “冲气”与脏腑之间的关系是通过冲脉与脏腑经络之间的相互沟通来实现的。 根据《灵枢·逆顺肥瘦第三十八》中所载：
从冲脉的循行部位来看，其与肝、胃、肾等脏腑联系密切，且冲脉至胸中而散，由此观之，心、肺二脏也极易受其影响。 冲气受先天肾气与后天脾胃之气的滋养，冲脉动则气生，气行则周布脏腑。 2、功能相关 在生理状态下，冲脉“渗诸阳，灌诸阴”，秉足少阴之气受先天肾中精气的滋养而充盈，肝主藏血配合肾精以涵养之，血足精充则冲脉旺，运行通畅： 同时，又与足阳明会于气街，受后天水谷精微的濡养，故称“血海”“五脏六腑之海”。 胸中大气分布五脏六腑诸经而充身，受心、肺之气的鼓舞，脏腑气盛则冲气盛，冲气盛又可渗灌脏腑，通过经络溢泻诸脏，因此又称为“十二经脉之海”。 冲脉与脏腑之间相互配合，相互为用，共同发挥运行气血、渗灌阴阳的生理作用。 3、升降相因 人身诸气，虽部位有别，名称各异，功能多样，然其质一也。 视人身为一小天地，气机升降出入，如环无端，各脏腑之间及脏腑内部亦有气机升降的关联，如肝升肺降、脾升胃降、心肾相交，气机的运动通过各种生命活动表现出来。 气血冲和，阴阳协调，则冲气运行正常，渗灌诸脏。 因此，脏腑的气机升降运动失常，易影响冲气的运动，冲气运行失常也通过脏腑的病变表现出来。 02|“冲气为病”的致病特点 冲气由脏腑阴阳相抟、互相制约而生，“冲气为病”亦因脏腑阴阳失调，气机逆乱而成。 在病理状态下，脏腑的病变会导致冲脉的病变，而冲脉的病变又通过脏腑的病变体现出来，两者息息相关，同病相连。 冲气为病，气从少腹上冲胸、咽，咳、唾，气逆而里急。
冲脉并少阴之经而侠脐上行，倘肾阳不足，则水寒乘袭，逆而上冲者可发作奔豚、惊悸。 上升之气，皆自肝出，中挟相火为病，制无所制者发为眩晕、中风等症。 冲脉原隶属足阳明之脉，故冲气为病，气逆冲上，常与之并行而为呕吐、呃逆;气从少腹上冲胸、咽，激惹心、肺而发为胸痹。
相关具体脏腑病理机制通过辨治举隅进行阐述如下。 03|古代典籍对“冲气为病”的辨治举隅 1、肾气失衡，发为奔豚 肾者主蛰，封藏之本，其闭藏之力赖肾中阴阳平衡，其气化收敛之力可引诸气归肾，冲气为和是人体阴阳和谐，脏腑之气相抟而行的结果，心肾相济是其中重要的一环。 人体心肾相交，水火相济，对于维持冲气的正常运行起着重要的作用。 如果由于多种病因造成人体心肾未济，水火离散，则可连及冲脉为病。 故肾虚之人，冲气多不能收敛，而有上冲之弊。 如奔豚有因“冲气为病”者，《金匮要略·奔豚气病脉证治第八》言：
病者由于误汗再汗，导致机体阳气一伤再伤，肾中阳气鼓动欲济于表，致肾中阴阳失衡，阴寒之气挟冲脉上逆，发为奔豚。 若其素有内饮，则可挟内饮上冲，即发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之之意。 桂枝加桂汤即重用桂枝以降逆平冲，藉以振奋心阳，心阳者如皓日当空，一扫阴霾，温暖下焦，使阳充而阴散，逆气自平。 灸其核上，以绝寒邪再入之道，颇有“围点打援”之意。 若阳虚引动内饮，寒气并水饮上冲，虽有桂枝，仍嫌力小，必用茯苓以化饮，甘、枣以培土制水；二者皆为奔豚，具有冲气上逆，但有无水饮之异，治疗上有微甚不同。 2、肝风内动，发为中风 肝者体阴而用阳，主藏血，又有生发之功，冲为血海，二者互为渗灌，相互补充，且肝气条畅，可行冲气，使冲气不致拂郁。 因此，肝气、冲气二者在气血调匀方面发挥着重要的协同作用。 中风有因“冲气为病”者，皆因情志不舒，肝气上逆，血随气涌，发于清窍。 又因肝阴涵木，稍有亏损则风阳旋起，血随气逆而上犯于脑，谓之“冲气上逆”。 张锡纯在《医学衷中参西录》中，提倡的“冲气学说”自成一派，以气血升降为核心，详细阐释了因气血上冲、浮越而导致中风的病因病机。 独创的降逆镇冲以及引血下行诸法颇有临床实效，以镇肝熄风汤为代表的方剂至今仍在广泛使用。 在治疗上，引血者以牛膝为主；镇逆者用生龙骨、生牡蛎、龟板、赭石等味；敛冲者用芍药、川楝子之品，颇具特色。 牛膝 在降逆之时于其中稍加麦芽、茵陈，不忘顾其生生之机，但总不离调和血气，疏肝降逆。 3、胃失和降，发为呃逆 冲脉起于胞中，上行与足少阴并行，而与足阳明会于气街，故受先、后天精气的滋养，是维系全身气血的要冲，冲脉隶属足阳明，中气不旺，胃气不能息息下降。 呃逆有因“冲气为病”者，或见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第一百六十一条所载：
冲脉原隶属阳明胃腑，因冲气上冲，致胃腑失其下行之常，转而上逆阻塞饮食，不下行而多化痰涎，故哕气、呃逆连连不止，甚则两胁疼胀。 方中旋覆花、代赭石、半夏并入胃中，降胃气而平冲逆，量大可堪重任;人参、生姜、甘草、大枣补胃气、滋胃阴，使邪去正安，而复冲脉之化源。 4、气上冲心，胸痹心痛
冲脉之气是阳气主导下的阴阳相互平衡协调的一种状态。 因此，阳气亏虚，容易造成冲脉之气上逆为病，而心阳为一身阳气之主，冲气上逆之胸痹心痛，有责之心阳不足者，可见于《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中：
所谓胁下逆抢心，是指胁下有逆气上冲心胸，逆气来自冲脉。 原因过劳伤阳，脾肾阳虚，致冲气为病，逆而为上发于心下，是为胸痹，平冲降逆法当所宜。 在《临证指南医案·卷四胸痹》篇中载有医案：
胸痹本质为阳微阴弦，以阳虚引动冲气，故需借桂枝之力温阳以平冲降逆。 加茯苓、甘草者以辛甘化阳，合而加强桂枝平冲之力。 薤白、白酒通阳散结，去邪之实，即为安正之法。 历代医家治疗“冲气为病”的治则治法张仲景治“冲气为病”大抵以平冲降逆或镇冲降逆为法，首开先河，后世医家遣方用药虽各有特色，但均遵其法。 王琦院士认为：平冲降逆之法当视脏腑不同合宜而用。 其中以清代医家叶天士及民国医家张锡纯为代表，独辟蹊径，深谙经旨。 01|张仲景平冲降逆、温阳化饮 冲脉起于下焦并足少阴上行。 肾阳不足，温煦无力，阴寒之气挟冲上犯;若下焦素有停饮，则水气不化，寒水之邪并从冲脉上逆。 从方证角度可知，前者张仲景多重用桂枝降逆，冀阳充阴散，冲逆自平；后者多以桂枝、茯苓温阳利水，平冲降逆。 随症变法，方可应手取效。 又冲脉与足阳明会于气街，若素体失健，中阳偏衰，或兼痰浊中阻，冲气失和，胃气并冲气夹痰上逆。 张仲景以旋覆花、代赭石降逆平冲，着眼于降，把握住虚，总归于平。 02|叶天士平冲降逆、疏肝降气 迨至清代医家叶天士在前人的基础上，每多发明。 对“冲气为病”的认识从冲脉奇经入手，重视并行的足少阴、阳明二经，同时认识到足厥阴在发病过程中的重要作用，对经典条文多有阐发。 其在《临证指南医案》中提出了“凡冲气攻痛，从背而上者，系督脉主病，治在少阴;从腹而上者，治在厥阴;系冲任主病，或填补阳明，此治病之宗旨”的治疗原则。 叶天士的治疗切实有效，对临床亦有着重要的指导意义。 03|张锡纯镇冲降逆、衷中参西 及至民国医家张锡纯衷中参西，结合解剖实践，对于“冲气为病”的治法方药提出独到的个人见解。 其从气化入手，以经络为纽带，以肝、肾、胃为病所，辨分虚实，畅达气机。 在治疗用药上喜用敛冲、镇冲功效较佳的药物如:生龙牡、代赭石、石膏等，取其质重而下沉，降冲甚捷;酌配固摄肾气显效之山药、芡实、野台参及具有疏肝调冲作用之白芍等以镇胃降冲，藉重坠之力而使补益之味直趋下焦。 其所创制的镇肝熄风汤，理法方药具备，源于实践，切合临床，丰富和发展了中医冲脉理论。 小结综上所述，“冲气”从道家哲学引入中医学后，丰富并发展了冲脉理论，密切了脏腑经络之间的联系。 在生理状态下，“冲气”发挥着运行气血，渗灌阴阳的作用;在病理状态下，“冲气为病”与诸脏腑相互影响，以逆气里急为主要表现，伴随着脏腑阴阳虚实而症状多变，病机复杂。 从张仲景时代起就认识到“冲气为病”的致病特点，并创立了很多与之相关的治疗方剂，其多以桂枝、茯苓温阳利水、平冲降逆为治，经过历代医家的理论和实践创新，取得了长足的发展。 叶天士从厥阴、阳明、少阴及奇经论治，用药多从肝肾及胃入手，不拘泥于原方，在治疗上颇具特色。 张锡纯在其著作中对“冲气为病”的病机特点进行了详细的论述，从气化着眼，以镇冲、降冲、敛冲和补冲为法，理法方药悉备，如镇肝熄风汤、参赭镇气汤、固冲汤等至今仍为临床所习用。 “冲气为病”以降逆为治，从经脉入手，审阴阳柔刚，或药或针，对临床辨证论治有很好的启发和指导作用。 |
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