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图1 冈上肌解剖示意图  图2 冈上肌冠状面结构MRI影像 三角肌下滑囊（ Subdeltoid bursa ）位于三角肌的深面，肩峰下滑囊(Subacromial bursa ）位于肩峰下方，两者是单独的解剖结构，中间有时有一薄的分隔，但大多数时候是相通的，因此又称为'肩峰-三角肌下滑囊'（见图3)。这是人体最大的滑囊之一，其作用相当于肩袖与其上方的肩峰和三角肌之间的一个关节，滑囊内少量积液可起润滑作用，以减轻肩袖与肩峰和三角肌之间的摩擦。冈上肌肌腱炎常可引发肩峰-三角肌下滑囊的炎性病变。   图4 Jobe试验（倒罐头试验） 臂部外展90度，前屈30度、拇指向下，检查者用力向下按压上肢，患者抗阻，与对侧比较力量减弱或诱发疼痛即为阳性
图5 0度外展位抗阻试验 双上肢紧贴身体两侧，外展0~15度对抗外界阻力，力量减弱或诱发疼痛即为阳性  A B C 患者取坐位，患侧上肢内旋，肘关节屈曲朝向后方，手掌置于对侧肩胛骨处，使肩关节呈过伸位，便于更好的观察冈上肌（Crass体位，见图7A）。如果患者无法完成Crass体位，可以采用改良Crass体位，将患侧手掌放于同侧臀部（见图7B）。  A B 图7 肩关节过伸位 将高频探头横切置于肱骨结节间沟， Mark 朝向内侧，获取肱二头肌长头肌腱短轴影像，将 Mark 端朝向头端旋转探头90度，获取肱二头肌长头肌腱长轴影像。将探头缓慢向外上滑动，探头一端如图置于肱骨大结节处，一端朝向肩峰（见图8)。此处肱二头肌长头肌腱消失，超声显示强回声弧形结构的肱骨大结节，其浅面为鸟嘴样结构的冈上肌肌腱长轴影像，附着于肱骨大结节。肩峰﹣三角肌下滑囊位于冈上肌的表面，呈低回声薄层区域，当滑囊内有液体积聚时，表现为增厚的无回声区域（见图9)。   A B 采用平面内技术，由外向内进针，针尖抵达冈上肌肌腱浅面，即肩峰﹣三角肌下滑囊，可应用水分离技术逐步分开滑囊中存在的粘连部分，再突破肩峰﹣三角肌下滑囊，在冈上肌表面注射药物（见图10)。  A B 方法同前，将冈上肌肌腱长轴影像置于视野中央，探头旋转90度，超声显示强回声弧结构的肱骨头，冈上肌肌腱附着于肱骨头表面，呈凸起的圆弧形结构，在肌腱和肱骨头之间可见一薄层均匀的弱回声或无回声、表面光滑的结构为肱骨头表面的软骨，上述结构均被三角肌覆盖。冈上肌肌腱与三角肌之间为三角肌下滑囊，正常人可见其有少量液体，厚度＜2㎜（见图11）。采用平面内技术，由外向内进针，针尖抵达冈上肌肌腱表面即可注射药物（见图12）。  A B C 图11 冈上肌肌腱短轴超声图像 在超声下通过对冈上肌动态观察可以进行肩峰撞击试验。患者上肢自然下垂，肩部中立位，将超声探头纵切置于肩峰上，Mark朝向肩峰，显示肩峰、冈上肌肌腱及三角肌（见图13）。嘱患者主动或被动外展手臂，在超声下可动态观察冈上肌肌腱的连续性和活动性。在外展手臂的同时内旋肩关节，可动态观察肱骨大结节和肩峰的撞击情况，如果肱骨大结节进入肩峰出现卡顿现象即为肩峰撞击试验阳性（见图14）。
图14 肩关节外展位超声图像 A.患者体位及超声探头放置方法示意图；B.超声原图；C.超声标注图 避免肌腱内注射。 ------------ END ------------ |
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