食管胃结合部基础

近来学习食管胃结合部早癌、Barrett食管/腺癌，碰到一些关于EGJ内镜、组织学判定等基础问题，这些问题有些属于外科、病理范畴，现对一些基础概念进行小结。

图1 食管解剖学分区：颈段、胸上-中-下段、腹段食管

食管贲门型腺体，又称贲门腺（CG）：弥漫散在分布于整个食管的固有层内，主要见于食管远端和近端部分。这些腺体起润滑作用，以便于食物团块顺利通过食管，这在生理上是必须的。组织学上，这些腺体位于固有层内，与胃贲门型腺体相似，由分泌中性黏液的细胞组成。

图2 食管下端增厚的黏膜肌及贲门腺（CG）

食管黏膜下腺，又称食管腺（EG），被认为是口咽部小涎腺的延续，散在分布于整个食管，但在食管上段和下段区域更加集中。

图3 食管粘膜下腺，又称食管腺（EG）

鳞柱交界线（SCJ）：又称Z线，为组织学概念，指鳞状上皮与柱状上皮的分界线。

图4 SCJ（z线）

关于EGJ定义：指一狭小区域，为临床区域性概念，而非单纯器官概念。关于EGJ的认定目前具有争议且临床判定一致性不理想，也影响了Barrett食管等的诊断，我们看看EGJ判定的现状。

解剖学上的食管胃交界部：指管状食管变为囊状胃的部位，即食管末端和胃的起始，相当于希氏角或腹膜返折水平或食管括约肌下缘（最准确、客观的EGJ解剖学标准），与组织学上的鳞柱交界SCJ（Z线）不一定一致（如图5）。

理想状态下，EGJ应在内镜下确定，日本及其他国家地区判定EGJ的标准不一致，尚有争议。其他国家地区判定标准：胃黏膜皱襞的近端（最小充其量条件下：抽尽胃内空气，嘱患者深吸气充分伸展食管下段）为EGJ。日本标准：食管栅栏状血管LPEV远端为EGJ。日本关于EGJ的定义基于功能及组织学，图5显示了EGJ区的局部解剖，可以看出栅状血管PLEV的远端最接近食管下括约肌LES的远端。

    图5 EGJ区示意图。贲门腺（CG）分布在粘膜肌层（MM）上方EGJ近端约1cm和远端2cm处。食管腺（EG）存在于食管中的MM下方。栅栏状纵向食管血管（栅状血管PLEV）穿过MM最接近真实EGJ线，位于与食管下括约肌（LES）一致的粘膜固有层（M）中（约2 cm）。鳞柱交界线（SCJ）位于EGJ的近端。CML环肌层、IOML内斜肌层、LML纵肌层、P腹膜、SM粘膜下层。

所以综上各方观点，内镜下EGJ的判定可以参考如下标准：PLEV为主要标准，皱襞近端为次要标准。即当PLEV明确可见时，以PLEV远端判定为EGJ，当PLEV不明确时，以皱襞近端为EGJ。

 

图6 通过综合PLEV、胃黏膜皱襞近端确定EGJ（黑箭头），PLEV为主要标准，皱襞近端为次要标准（当PLEV不可见时以此为判定标准），并以此判断Barrett食管（BE）-日本标准

关于EGJ癌，包括食管胃结合部腺癌和Barett腺癌，WHO与日本有不同分类、观点。WHO定义的EGJ腺癌，通常使用siewert分型：

Ⅰ型：相当于远端食管腺癌，肿瘤中心位于食管胃交界部上 1～5cm 处。

Ⅱ型：相当于贲门腺癌，肿瘤中心位于食管胃交界部上 1cm 至下 2cm 处。

Ⅲ型：相当于贲门下腺癌，肿瘤中心位于食管胃交界部下 2～5cm 处。

而日本一直使用nishi分类来定义EGJ癌：肿瘤中心位于EGJ上方2cm和下方2cm内的肿瘤，不论其组织学类型。

图7 siewert分类及nishi分类的不同

 

图8 nishi亚分类

引文：

[1]Kumamoto T, Kurahashi Y, Niwa H, et al. True esophagogastric junction adenocarcinoma: background of its definition and current surgical trends. Surg Today. 2020;50(8):809-814.