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致医生同行： 欢迎订购《指南解读》会员（点击了解详情） 欢迎大家对编译内容提批评指导意见，可在文末留言，谢谢！ 科研招募： 免费400多个基因二代测序和免疫治疗预后指标检测（点击了解详情） 目录 全身治疗原则（ESOPH-G） ESOPH-G,1/5 英文版 一般原则 ●治疗建议应该由包括肿瘤外科、肿瘤放射科以及肿瘤内科医师、放射科医师、胃肠病专科医师和病理科医生在内的多学科团队联合会诊和/或讨论后制定。 ●多学科团队应对CT扫描、钡餐检查、EUS、内镜检查报告和PET或PET/CT扫描（如有）进行复审读片。这样可以在模拟定位之前就治疗靶区和放射野边界做出明智的决策。 ●所有可以获取的治疗前诊断性检查的信息都应用于靶区的确定。 ●一般来说，Siewert Ⅰ型和Ⅱ型肿瘤的放射治疗应参照食管癌和食管胃结合部癌的指南。Siewert Ⅲ型肿瘤的患者可能根据医疗机构的偏好不同而接受围手术期化疗或术前放化疗，总体上放疗更适用于遵循胃癌指南。这些建议可能根据主要瘤体的位置而做相应的调整。 模拟和治疗计划 ●应使用CT模拟定位和适形治疗计划。调强放疗（IMRT）或质子束治疗*适用于有些部位需要减少危及器官（如：心、肺）的受量而三维技术达不到这一要求的临床情况。 ●仰卧位是理想的治疗体位，更具稳定性和重复性。 ●需要治疗近端胃的病变时，告知患者在模拟定位和治疗前3小时不要饱食。 ●如果临床上适合，可使用静脉或/和口服对比剂进行CT模拟定位以帮助确定靶区位置。 ●强烈建议使用固定装置来保证每天摆位的可重复性。 ●远端食管癌和EGJ癌伴随呼吸运动而活动幅度较大。当使用4维CT计划或其它运动管理技术时，可能需要根据观察到的运动修改边界并且如果合理的话也可能缩小边界。4维CT的数据也可用于创建内靶区（ITV），并在此基础上外扩形成临床靶区（CTV）和计划靶区（PTV）。 ●当设计IMRT计划时需要仔细确定和涵盖靶区。应该考虑到不同的胃充盈状况和呼吸运动等不确性因素的影响。某些结构，如：肺，应注意接受低到中剂量照射的肺体积，以及接受高剂量照射的体积。应注意保护可能用于未来管道重建的未受肿瘤累及的正常胃组织（如，吻合口位置）。 注解： *关于质子束治疗的研究数据，还处于初期和不断发展中。 理想情况下，患者应该在临床试验中接受质子束治疗。 ESOPH-G,2/5 英文版 靶体积（一般原则）： ●大体肿瘤靶区（GTV）应包括计划扫描及上述“一般原则”部分所列其他治疗前诊断性检查所确定的原发肿瘤及受累区域的淋巴结。 ●CTV可能包括有危险的亚临床病灶（可能镜下受累的区域）。CTV定义为原发肿瘤加沿着食管和贲门长轴向上和向下外扩3-4cm以及径向外扩1cm。1淋巴结CTV定义为淋巴结GTV外扩0.5-1.5cm。CTV也应该包括覆盖选择性淋巴结区，如腹腔干；然而，这个决策应根据食管和EGJ中原发肿瘤的位置而定。 ●PTV应外扩0.5cm至1cm。呼吸运动导致的不确定性也应考虑在内。 ●淋巴结区选择性照射是根据食管和EGJ中原发肿瘤的位置而定的。 ▶颈段食管：考虑照射锁骨上淋巴结和更高水平的颈部淋巴结，特别是淋巴结分期为N1或以上者； ▶近端1/3食管：考虑照射食管旁淋巴结和锁骨上淋巴结； ▶中1/3食管：考虑照射食管旁淋巴结； ▶远1/3食管EGJ：考虑照射食管旁、小弯侧、脾淋巴结和腹腔干淋巴结。 ESOPH-G,3/5 英文版 正常组织耐受剂量限度 ●治疗计划必须减少危及器官不必要的照射剂量，包括肝脏。 ●肺部受量应该特别注意，尤其是在术前治疗的患者中。正常肺（靶区外大于2cm）照射剂量不能超过40 Gy。专家已达成共识：指南中的放疗剂量的限制可根据临床情况适当增加。 a.虽然还没有最佳标准的共识，应当强烈建议采用肺部剂量体积直方图（DVH）参数作为接受同步放化疗的食管癌患者出现肺部并发症的预测因子。应尽一切努力使肺受照射的体积和剂量保持最小。治疗医师应该意识到，减少DVH的策略并不是肺并发症的唯一风险因素。需要重要考虑的因素可能还包括放疗后的手术计划、治疗前的肺功能以及相关并发症。将 DVH参数作为食管癌患者肺部并发症的预测因子是NCCN成员机构和其它机构积极发展的一个领域。 ESOPH-G,4/5 英文版 剂量 ●术前放疗： 41.4-50.4 Gy（1.8-2 Gy/天）b ●术后放疗：45-50.4 Gy（1.8-2 Gy/天） ●根治性放疗：50-50.4 Gy（1.8-2 Gy/天）2 ▶更高的剂量对颈段食管癌可能是合适的，特别是不计划进行手术时。c 支持治疗 ●应该避免可处理的急性毒性反应导致的治疗中断或降低剂量。密切监测和积极给予支持治疗而尽量不要中断治疗。 ●放疗期间，应该至少每周检查1次患者状况，注意生命体征、体重和血细胞计数。 ●应酌情预防性应用止吐药。需要时可以给予抗酸药和止泻药。 ●如果估计摄入热量<1,500 kcal/d，应该考虑给予口服和/或肠内营养支持。如果有指征，也可以放置空肠营养管（J-管）或鼻胃管来保证充足的热卡摄入。术中可以放置J-管用于术后支持治疗。 ●在整个放化疗过程中以及早期康复时有必要进行充分的肠内和/或静脉补液。 注解： b.由于合并症或其它危险因素而存在无法手术危险的患者应接受50-50.4（1.8-2 Gy/天）的放射剂量，因为较低的术前治疗剂量可能不足。 c.已发表的研究报告了放疗剂量范围是60-66 Gy（1.8-2 Gy/天）。然而，没有随机证据支持超过50-50.4Gy（1.8-2Gy/天）剂量范围有任何受益或危害。 ESOPH-G,5/5 放射治疗的参考文献 1.Gao XS, Qiao X, Wu F, et al. Pathological analysis of clinical targetvolume margin for radiotherapy in patients with esophageal and gastroesophageal junction carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;67:389–396. 2.Minsky BD, Pajak TF, Ginsberg RJ, et al. INT 0123 (Radiation Therapy Oncology Group 94-05) phase III trial of combined-modality therapy for esophageal cancer: high-dose versus standard-dose radiation therapy. J Clin Oncol 2002;20:1167-1174. |
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