|
·“肾藏象”理论中“肾-精-髓-骨”联系密切，自成系统。“肾-精-髓-骨”系统的内涵，是指肾精生髓而充养骨骼的功能，该系统的外延包括筋、肌肉、谿谷、脉等相关形体，以及精、气、血、津液等生命物质的关系。 ·系统完善“肾藏精”藏象理论，对于阐发相关核心病机、证候要素及辨识标准具有理论指导作用，对于建立从肾论治慢性病的规范化临床方案、提高肾精亏虚型慢性病防治水平具有重要意义。 “肾藏象”理论首见于《黄帝内经》，后世历代医家加以补充和发展，并应用于临床诊疗、养生和康复等方面。从整体观念出发，“肾藏象”理论中“肾-精-髓-骨”联系密切，自成系统。本文深入探讨“肾-精-髓-骨”系统的理论，不仅是对肾藏象理论的传承和创新，也是对中医基础理论学术水平的提升，具有非常重要的理论研究意义。 内涵 肾为脏，髓、骨为奇恒之腑 中医学认为，肾乃先天之本，其生理功能为藏精、主水、纳气，不仅包括解剖意义的肾，更是综合性功能单位的肾，如《素问·六节藏象论》：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也；其华在发，其充在骨，为阴中之少阴，通于冬气。” 肾藏精，包括先天之精与后天之精，后天之精由源自脾胃的水谷精微与五脏六腑之精气构成。先天之精与后天之精结合形成肾中精气，至青春期，在天癸的作用下，生殖之精成熟。精者身之本，为生长、发育、生殖、生髓、主骨、化血、润发、荣齿、御邪的物质基础。肾具有贮藏精气的生理功能。在人体生命发育中，骨、骨属、髓等皆由贮藏于肾中精气化生而来，这也是“肾藏精，主骨生髓”的理论渊源和出发点。 髓为奇恒之腑，包括骨髓、脊髓与脑髓，皆为肾中精气化生。《素问·脉要精微论》言：“骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”髓，从骨，本义是指骨中的膏样物质，由肾的精气所化生，有充养骨骼、补益脑髓、化生血液等作用。肾中精气充养骨髓，促进骨的生长发育。《中西汇通医经精义·脏腑之官》曰：“肾者，作强之官，伎巧出焉……盖髓者，肾精所生，精足则髓足。髓在骨内，髓足则骨强，所以能作强而才力过人也。”肾精的盛衰直接影响骨骼的生长发育充实以及人体的运动。如果肾精充足，则骨髓生化有源，骨的生长发育以及修复均依赖肾脏精气的滋养和推动，从而能够加速人体骨骼的生长发育充实。 骨为奇恒之腑，具有维持人体形态、保护脏腑功能的坚硬组织。关于骨的论述散见于《黄帝内经》各篇。如“颧骨”“扁骨”（如肋骨、头颅骨等）、“髆骨”（肱骨）、“臂骨”（包括尺骨和桡骨）、“股骨”“䯒骨”（胫骨）等记载。“骨为干”，是人体在生长、发育过程中表现于外的征象，由肾所主。骨的作用易于观察和感知。基于“以象测藏”的思维方法，中医学把“骨”视为“肾”的客观标志，通过观察骨形态、感觉、功能等方面的变化，来考察肾精充盈亏虚、推测肾的功能状态。肾中精气变化的规律在骨骼生长、发育以及由盛转衰的生命过程中具有重要作用。 骨属与骨关节 骨属，见于《灵枢·决气》，“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽，补益脑髓”。骨属包括软骨、关节等。软骨，又称“脆骨”，见于《类经·针刺类》，“横骨者，神气所使，主发舌者也。注：横骨，即喉上之软骨也。下连心肺，故为神气所使。上连舌本，故主举发舌机”。软骨与骨为一体，骨的末端都有一层软骨包裹。软骨可使骨骼之间避免摩擦及冲击。如关节盘或关节半月板是位于两关节面之间的软骨，能使两骨关节面的形状相互适应，减少运动时的冲击，有利于关节的活动。 关节，又称“机关”，见于《灵枢·邪客》，“凡此八虚者，皆机关之室”。《黄帝内经》中详细记载了机体不同部位的关节。如《灵枢·刺节真邪》谓“腰脊者，身之大关节也”，《素问·六元正纪大论》言“腰脽痛，大关节不利，屈伸不便”。古人对关节的解剖关系认识也较为明确，如《类经·经络类》言：“辅骨上横骨下为楗，挟髋为机……膝解为骸关，挟膝之骨为连骸，骸下为辅，辅上为腘，腘上骨节动处，即所谓骸关也。”可见“关节”与西医学中的含义相同。《灵枢·本藏》说：“是故血和则经脉流行，营覆阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”关节是骨与骨间接连接的方式，具有制动功能，故称机关。关节韧带是关节囊的增厚部分，可加强骨连结的稳定性。 此外，与骨相似，牙齿是人体最硬的器官，齿与骨均由肾气化生，受肾精充养，故称“齿为骨之余”，如《杂病源流犀烛·口齿唇舌病源流》言“齿者，肾之标，骨之本也”。牙齿为骨之延续，肾中精气充盛，机体津液充足，牙齿得以坚固、生长、润泽。故陈无择《三因极一病证方论·齿病证治》描述齿与肾的关系为“齿为关门，肾之荣，骨之余也，肾衰则齿豁，精固则齿坚”。 “肾-精-髓-骨”系统的内涵，一言以蔽之，是指肾精生髓而充养骨骼的功能。“肾-精-髓-骨”系统体现了中医学的整体思维模式，是对生理功能和病机变化关系的概括，并用于指导相关疾病的诊断和治疗。 外延 “肾-精-髓-骨”系统的外延，包括筋、肌肉、谿（同“溪”）谷、脉等相关形体，以及精、气、血、津液等生命物质的关系。 “肾-精-髓-骨”系统与筋、肌肉、谿谷、脉等相关形体 筋柔骨正：筋，又称“筋膜”或“膜筋”，《黄帝内经》载“宗筋”，狭义之宗筋为前阴，广义之宗筋为数条肌腱筋膜汇聚的部位；《黄帝内经》又载“经筋”，经筋体系是十二经脉之气对筋肉骨节的濡养系统。“骨为干，筋为刚”“利机关”。筋刚韧有力，起到连接骨骼，约束其活动，固定关节，保持骨骼结构的作用，并主司关节的运动。筋骨密切相关。饮食水谷五味化生为精微，营养筋骨，保持骨架端正，筋脉柔顺，气血才能运行流畅，起到滋润濡养机体的功能。 骨肉相保：骨骼与肌肉相互协调，是维持人体运动功能的保证，《素问·汤液醪醴论》称之为“骨肉相保”“骨为干，肉为墙”，骨骼是构成人体的主干支架，肌肉如同墙垣一般对有机体有保护作用。肌肉发力牵动关节活动，是骨运动的力量源泉。肾主骨，脾主肌肉功能如常，筋骨肌肉满壮，形体运动敏捷矫健。《素问·痿论》曰“脾主身之肌肉”。饮食物由脾胃之气运化而成的水谷精微物质与其化生的精血滋润濡养周身肌肉骨骼。 谿谷属骨：见于《素问·阴阳应象大论》，“上古圣人，论理人形，列别藏府，端络经脉，会通六合，各从其经，气穴所发，各有处名，谿谷属骨，皆有所起，分部逆从，各有条理，四时阴阳，尽有经纪，外内之应，皆有表里。”唐代王冰将“谿谷属骨”理解为骨相连属之处。“谿谷”，亦作“溪谷”，指肢体肌肉之间相互接触的缝隙或凹陷部位。其中大的缝隙处，称为“谷”或“大谷”，小的凹陷处，称为“谿”“溪”或“小溪”。如《素问·气穴论》言“肉之大会为谷，肉之小会为溪。”《素问·五脏生成》言“人有大谷十二分，小溪三百五十四名”。谿谷为经脉之血气渗灌之处，亦为血气所留之处，具有通行营卫之气的作用。明代马莳在《黄帝内经素问注证发微》中注释：“在人之脏属于肾，肾之分部，内在腰脊骨髓，外在谿谷腨膝，故病见于此耳。”说明肾-骨-谿谷的密切关系。谿谷不仅为一种结构，同时还包含功能性概念，与骨关节疾病的发病密切相关。 四支八谿：出自《素问·五脏生成》，“诸脉者皆属于目，诸髓者皆属于脑……此四支八谿之朝夕也”。后世医家对八谿的理解稍有差异，但可总结均与较大的关节有关，且气血朝夕流行运行其间。八谿，是指上肢部的肘关节、腕关节，下肢部的膝关节、踝关节，左右侧共八处。又有“八虚”，出自《灵枢·邪客》，“八虚，皆机关之室，真气之所过，血络之所游。邪气恶血，固不得住留，住留则伤经络，骨节机关，不得屈伸，故病拘挛也。”八虚为真气和气血流经的部位，包括两肘、两腋、两髀、两腘。邪气所犯，瘀血阻滞，伤及经络，影响骨节机关，则可致骨节屈伸不利、拘挛疼痛等症状。 脉以养髓荣骨：脉为容纳和运输血液的通道。《黄帝内经》中脉亦含“脉象”之意。脉者血之府，是经络系统的主干通路，其功能为运行气血。《素问·生气通天论》论及“是以圣人陈阴阳，筋脉和同，骨髓坚固，气血皆从”。骨、筋、脉三者密不可分，彼此依存。人体生理功能的实现依赖于经脉运行的气血之充养。肾藏精，肾中精气化为血液，充斥脉中。脉为血府，血脉充盈得以濡养周身骨骼。两者相互滋润濡养支持。脏腑气血失常为机体发病的原因，并反映在体表经脉上的失常，导致骨骼肌肉失养而发病。 “肾-精-髓-骨”系统与精、气、血、津液物质基础 精、气、血、津液是构成和维持人体生命活动的基本物质，是脏腑功能活动的产物，又是脏腑功能活动的物质基础。先天之精为根本，后天之精不断补充滋养，先后天之精彼此促进，相互充养，布散周身，濡养机体，滋养骨骼，生长发育生殖功能得以发挥。人体之气由先天之精化生的先天之气、脾胃运化的水谷之气和吸入体内的自然界清气构成，可促进机体的生长发育，对骨的生长发育也具有推动作用。血由水谷精微和肾精化生。饮食物经脾胃化生水谷精微，包含营气和津液，化赤为血。肾藏精，精生髓，髓化血。肾精充足，血液化生有源。肝藏血，精血同源，精与血液化生关系密切。如《素问·四时刺逆从论》谓“血气在中，内著骨髓，通于五藏”。津液为人体正常水液的总称，具滋润濡养作用。其较清稀者为津，多分布于体表肌肤及汗孔，流动性较大；较稠厚者为液，多分布于关节、脏腑、脑髓，流动性较小。液分布在关节之中，称关节液，具有濡养滑利关节的作用。如《灵枢·决气》谓“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽补益脑髓，皮肤润泽，是谓液”。 病变 “肾-精-髓-骨”系统病变具有内在关联性 肾中精气亏虚、骨髓无以化生，骨失充养，髓空则骨弱无力，影响人体骨骼的生长发育充实以及人体的活动。肾精不足，容易导致骨质变得脆弱，可见小儿囟门闭合迟缓、骨软无力，老人骨质脆弱，容易发生骨折，或骨折后愈合迟缓等骨骼疾病。当肾精亏虚、督脉病变时，也会引起脊柱骨骼屈伸不利、强直不屈，角弓反张、颈强，头晕头痛等脊柱病变表现。肾精亏虚，牙齿枯槁干燥，失于牢固。“肾实则骨有生气”出自杨清叟《仙传外科集验方·服药通变方第一》，确立治疗筋骨损伤疾病的治则为补肾。吴谦认为“筋骨作痛者，肝肾之气伤也”。《圣济总录·诸痹门》提出骨病的基本治则为“补肝肾以壮骨”，从此确立补肾填精药物在骨骼疾病治疗中的君药地位。 “肾-精-髓-骨”系统病变与年龄密切相关 随着幼时年龄增长，肾精逐渐发育成熟、不断充盛，而促进骨骼的生长发育；随着年龄增长，肾精逐渐亏虚、衰退，而骨骼逐渐疏松，容易发生骨折。如《素问·上古天真论》言“女子七岁，肾气盛，齿更发长……三七，肾气平均，故真牙生而长极……丈夫八岁，肾气实，发长齿更……三八肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极……五八，肾气衰，发坠齿槁……七八……天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。”这是对人体骨骼生成、发育、退化、衰老过程的认识，详细描述了肾中精气变化的规律在骨骼生长、发育以及由盛转衰的生命过程中的重要作用。 “肾-精-髓-骨”系统病变具有整体性 肾中精气的衰少常见筋骨失常。女性七七、男性七八之后，天癸竭尽，肝肾精气不足，故可见筋弱无力、骨质疏松等症状。肝肾同源，精血互生，故筋骨病的治疗应注重肝肾，从调治整体入手。《黄帝内经》在筋骨病的治疗中多采用针刺法。治疗原则在《灵枢·经筋》总结为“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为腧”。在经筋上找到痛点，即为针刺穴位。后世医家治疗筋骨病有诸多良方，如《备急千金要方》独活寄生汤，由独活、桑寄生、防风、秦艽等组成，共奏益肝肾、补气血、祛风湿、止痹痛之效，主治肝肾不足、气血两虚、筋脉失于濡养之痹证。 骨骼肌肉相互协调失常，《灵枢·经脉》称为“骨肉不相亲”，其病因为“足少阴气绝”。肾精亏虚，髓失濡养，以致肌肉软弱不能附着于骨，则见骨枯、齿摇、发脱等症状。另一方面，脾土克制肾水太过而为乘，气血化生及运行输布异常，肌肉则失养萎缩，继而出现骨乏无力、骨髓空虚的病证。肌肉痿软无力、麻木不用为肉痿；寒湿之邪使经脉气血运行失于通畅，不通则痛，发为肌痹。过度安逸会出现气血瘀滞，也会出现肌肉软弱无力。肉痿、肌痹日久不愈，亦可引起骨肉不相亲，发为骨质疏松症等。骨肉不相亲所致肌少症与骨质疏松症等疾病，常从脾胃论治，如《素问·痿论》谓“治痿独取阳明”。《内外伤辨惑论》的补中益气汤，健脾益气养血，用于中气不足、气血虚弱之肌少症；合用《丹溪心法》的虎潜丸，共奏滋阴降火、强筋壮骨之功，用于肝肾阴虚之骨痿。 肾-精-髓-骨的病变与血脉不荣不通相关。如肾虚血瘀，骨骼失养，脉络郁滞，治以《伤科大成》补肾活血汤，方中熟地、杜仲、菟丝子等药益精生血、补肾壮筋；配以归尾、红花、没药活血化瘀、通脉止痛，全方可补肾壮筋、活血通脉。 肾-精-髓-骨的病变与经络相关。骨为奇恒之腑，无独立经脉络属，但可通过经脉与肾联系。如督脉循行于脊里，属肾络脑，布散命门之火，调理周身之阳经。冲脉出于胞中，出于会阴，与肾经并行，为十二经之海，又为血海，濡养骨骼；肾经与足太阳膀胱经相络属，后者联系阴阳跷脉，主下肢运动，与骨相通。 肾-精-髓-骨的病变多与气血津液失常相关。气的功能出现异常，可引起骨的病变。如《素问·太阴阳明论》言“四肢不得禀水谷气，日以益衰，阴道不利，筋骨肌肉无气以生，故不用焉”。机体筋骨肌肉如果得不到水谷精气的充养，日久脉道失充，则肢体痿弱不用。脾胃是血液化生的根本，脾胃虚弱则血液化生无源。肝肾精血同源，肝肾不足则精亏血少，可致骨痛、骨质疏松等症。血液运行于脉中，流注周身，血行于脉外为出血，血液停滞为瘀血，同时瘀血作为病理产物也可引发骨关节疾病。津液亏虚，输布和排泄异常，则可见水湿痰饮内停。津液亏虚，骨骼关节失养，可致关节屈伸不利，如《灵枢·决气》言“液脱者，骨属屈伸不利”，水湿痰饮停滞在骨关节部位，可见肿痛、积液等症状。《医方集解·除痰之剂》谓：“李时珍曰：痰涎为物，随气升降，无处不到……入经络则麻痹疼痛；入筋骨则牵引钓痛；入皮肉则瘰疬痈肿。” “肾-精-髓-骨”系统，是肾藏象理论体系的重要组成部分，明确其理论内涵及外延，对于解析骨退行性疾病及相关慢性病变具有重要理论意义。骨退行性疾病及相关慢性病变，严重影响患者健康生存质量，甚至导致老年人致残致死，给社会和家庭带来巨大负担。随着对“肾-精-髓-骨”系统的研究逐步深入，系统完善“肾藏精”藏象理论，对于阐发相关核心病机、证候要素及辨识标准具有理论指导作用，对于建立从肾论治慢性病的规范化临床方案、提高肾精亏虚型慢性病防治水平具有重要意义。（本文摘编自《中国中医基础医学杂志》2023年7月第29卷第7期，张琦 李丹 杨芳 郑洪新 辽宁中医药大学） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） |
|
|
