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早发性卵巢功能不全(POI)指女性在40岁以前出现的卵巢功能减退,主要表现为月经异常、FSH水平升高、雌激素波动性下降。 女性卵巢功能减退是一个逐渐进展的过程 ,POI是卵巢功能减退至一定阶段所发生的疾病状态，与之相关的另外两个疾病状态是卵巢储备功能减退(DOR)和卵巢早衰(POF)。 DOR指卵巢内卵母细胞的数量减少和(或)质量下降,伴抗米勒管激素水平降低、窦卵泡数减少、FSH升高,表现为生育能力下降,但不强调年龄、病因和月经改变。POF指女性40岁以前出现闭经、FSH>40IU/L和雌激素水平降低,并伴有不同程度的围绝经期症状,是POI的终末阶段。
病因 不完全明确,主要由以下几种因素。 遗传因素 包括染色体异常和基因突变。 医源性因素 包括手术放疗和化疗。 免疫、环境及其他 自身免疫失调可能造成卵巢功能损伤,其中自身免疫性甲状腺疾病、Ad-dison病与POI的关系最为密切。不良环境,不良生活方式及嗜好也可能影响卵巢功能。 表现 症状 (1)月经改变:从卵巢储备功能减退至功能衰竭,患者经历数年不等的过渡期,可先后出现月经频发或稀发、经量减少、闭经。 (2)雌激素水平低下表现:原发性闭经患者表现为女性第二性征不发育或发育差。继发性闭经患者可有潮热、出汗、生殖道干涩灼热感、性欲减退、骨质疏松、情绪和认知功能改变、心血管症状等。 (3)不孕不育:生育力显著下降;在卵巢储备减退的初期,由于偶发排卵,仍有自然妊娠可能,但自然流产和胎儿染色体异常的风险增加。 (4)其他:因病因而异,如Tumer综合征患者可发生心血管系统发育缺陷、智力障碍等异常。 体征 原发性闭经患者常伴发性器官和第二性征发育不良、体态发育和身高异常,继发性闭经患者有乳房萎缩、阴毛和(或)腋毛脱落、外阴阴道萎缩等。 辅助检查 基础内分泌测定 月经周期的第2~4日,或闭经时随机血检测,两次检测间隔4周,至少两次血清基础FSH>25IU/L;基础雌二醇水平因疾病初期卵泡的无序生长而升高( >50pg/ml) ,继而降低(<5pg/ml)。 超声 双侧卵巢体积较正常明 显缩小;双侧小窦卵泡数( AFC)<5枚。 血清 AMH ≤1.1ng/ml。 遗传、免疫相关检测 染色体核型 、甲状腺功能、肾上腺抗体检测等。 诊断 根据症状、体征,结合辅助检查做出诊断。 诊断标准 (1)年龄<40岁; (2)月经稀发或停经至少4个月及以上; (3)至少2次血清基础FSH>25IU/L(间隔>4周)。 亚临床期POI:FSH值15 ~ 25IU/L,属高危人群。 病因诊断 结合病史、家族史、既往史、染色体及其他辅助检查结果进行遗传性、免疫性、医源性等病因学诊断。 鉴别 卵巢抵抗综合征、生殖道发育异常、完全性雄激素不敏感综合征、Asherman综合征、功能性下丘脑性闭经、多囊卵巢综合征等。 处理 心理及生活方式干预 缓解心理压力 ,健康饮食、规律运动、戒烟,避免生殖毒性物质的接触。 适当补充钙剂及维生素D,尤其是已出现骨密度降低者。 生育咨询 对有 POI或者早绝经家族史或携带POI相关遗传变异的女性建议尽早生育,或适时进行生育力保存。 治疗 POI的发病机制尚不明确,目前仍无有效的方法恢复卵巢功能。 (1)激素补充治疗(HRT) :不仅可以缓解低雌激素症状,而且对心血管疾病和骨质疏松症起到一级预防作用。若无禁忌证, POI女性均应给予HRT。由于诊断POI后仍有妊娠概率,对有避孕需求者可以考虑HRT辅助其他避孕措施,或应用复方知效口服避孕药;有生育要求的女性则应用天然雌激素和孕激素补充治疗. 1)原发性闭经:从青春期开始至成年期间必须进行持续治疗。因大剂量雌激素可加速骨骼成熟,影响身高,建议从12-13岁开始小剂量开始补充雄激素，必要时可联合生长激素,促进身高生长。根据骨龄和身高的变化,在2 ~4年内逐渐增加雌激素剂量,有子宫并出现阴道流血者应开始加用孕激素以保护子宫内膜。 2)继发性闭经:需长期用药,应遵循以下原则: ①时机:在无禁忌证、评估慎用证的基础上,尽早开始HRT; ②持续时间:鼓励持续治疗至平均自然绝经年龄,之后可参考绝经后激素补充治疗方案继续进行; ③剂量:使用标准剂量,不强调小剂量,根据需求适当调整; ④方案:有子宫的女性应添加孕激素,没有子宫或已切除子宫者可单用雌激素。 ⑤随访:需每年定期随诊,以了解患者用药的依从性、满意度、副作用,必要时调整用药方案剂量、药物剂型。 (2)远期健康及并发症管理:POI女性发生骨质疏松、心血管疾病、认知功能障碍的风险增加,应通过健康生活方式减少危险因素带来的不良影响,包括负重运动、避免吸烟以及维持正常体重等。对于存在阴道干涩不适等泌尿生殖系统症状及性交困难者,可局部使用雌激素或阴道润滑剂。 (3)生育相关的管理 1)辅助生殖技术治疗:赠卵体外受精胚胎移植是POI患者解决生育问题的可选途径。亚临床期患者可尝试增加促性腺激素剂量、促性腺微素释放激素拮抗剂方案、激动剂短方案、微刺激及自然周期等方案,但妊娠率低,目前尚无最佳用药方案。 2)生育力保存:主要针对POI高风险人群、或因某些疾病、或接受损伤卵巢功能治疗的女性。根据患者意愿、年龄和婚姻情况,建议采取适当的生育力保存方法,包括胚胎冷冻、卵母细胞冷冻、卵巢组织冷冻促性腺激素释放激素激动剂等,但其中卵母细胞冷冻、卵巢组织冷冻尚存在的技术、伦理、安全性等问题尚需进一步研究探讨。 |
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