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编者按 “刘老师把《伤寒论》学习的阶段，总结为理、法、方、药四个阶段。”“大多数人一开始接触《伤寒论》，往往是从经方（方药）的角度去契入的。”“医之所病，病在不思。作为后来人，我们要以一个开放和灵活的心态去看待经方和《伤寒论》的学习。”……2021年11月9日赵江滨医师应经典共修群邀请做了一场结营直播分享，谈自己讲病人，有分析有依据，内容精彩，入情入理，相信会对大家有所启发和帮助，计划分为三篇发表，今天是中篇。 总目录 1.经典共修群——一次经典学习的有益探索 2.我的经方探索之旅——两杯桂枝汤退烧的故事 3.一谈四逆散——难治性尿路感染病人首张处方诞生记 4.二谈四逆散——努力把方药变成理法 5.三谈四逆散——为什么柴胡剂四逆散是在少阴篇而不是少阳篇里？ 6.为什么说从《伤寒论》到仲景钦安卢氏医学是历史发展的必然？ 7.学习要回归原点——以六经和阴阳钤《伤寒论》397法  四 二谈四逆散——努力把方药变成理法 虽然说《伤寒论》这些典籍都在，我们随时随地都可以拿来学习，但要真真正正地开好一个方子，确实是需要不断积累经验的。像上面难治性尿路感染病例所用的经方，尽管疗效令人满意，但是我觉得有一半是凭经验，凭辨证准确，另外一半坦诚地说自己完全是凭感觉操作的。学习中医，有一点我们应该清楚，运用经方跟懂得经方是两回事。当然，现在所说属于马后炮了。 如今再去讲四逆散的话，我想肯定跟之前自己对四逆散的领悟是不一样的。所以我们对《伤寒论》的学习不应该仅仅止步于简单的文字学习层面，也不要停留在方药的层面，因为方药的学习毕竟是有限的，我们可以学会方药具体加减运用的经验，但是我们要想真正懂得《伤寒论》方子，还是要契入理法的学习。 比如说为什么叫四逆散？为什么这四味药它就能够堪当四逆散，甚至四逆散开创了多少后世治疗疾病的法门。四逆散的逆，逆在何处？至少我现在的感受是，它逆在气机上，逆在气分，跟四逆汤逆在阳，当归四逆汤逆在血脉是完全不同的层面。所以我现在再用四逆散的时候，就不仅仅只能治小便的问题了。 我在临床上运用四逆散蛮广泛的，只要能够在临床上找到四逆散的证据。我们看《伤寒论》条文“少阴病，四逆，其人或咳、或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重，四逆散主之。”既然《伤寒论》原文都举了这么多证，“或咳、或悸、或小便不利，或腹中痛，或泄利下重”，就说明它的证可能是变化多端的。 古人讲《伤寒论》397条就是397法，每一个有方有证，或者是有方无证，或者是有证无方，每一个条文它里面都有很深的信息。如果我们只是读到了方药这个层面的信息，那就止步于此了，其实它的背后还有很多内容值得深挖，比如说方名，比如说病机，都有太多需要去深化的地方。 按照《伤寒论》的原文，我们刚刚说的淋证，尿路感染可能是其中小便不利这一个证，它还有很多其他证，四逆散还可以做不少加减，所以如果我们在理法上去认识这一条的话，就会获得无穷的信息。  比如在临床上，我曾经用四逆散治疗过妇科病。前两年我就遇到一位子宫腺肌症的病人，我们知道子宫腺肌症是很难治的，因为每次月经量特别大，也特别痛，按照通常的理解，一般用温化的方法效果都不错，但这个病人很奇怪，我刚开始也是给她用一些温化的办法尝试去解决，比如桂枝法和四逆法，但是一用下去就不对劲，这个病人反馈吃了药不舒服。 后来我仔细地去审她的脉和证的时候，发现这个病人是一个气机厥逆的病人，她不是阳虚厥逆，而是阳郁厥逆，左右关尺脉都是沉弦，尤其是左关尺，所以现在我在临床上判断四逆散证，基本上脉上的判断，就是以左关尺的沉弦脉作为一个判断依据，基本上有这样的脉的病人，子宫或者下焦基本上都有一些问题。 因此，我就给这个崩漏的病人用了四逆散原方，甚至觉得还不够力，还加了元胡、郁金这两个气中血药，血中气药来调达气血，有时候还加了牛膝。就是这六七味药用下去之后，病人反馈非常好，吃了药以后基本上每一次例假都能平安度过。因为这个病人已经50多岁了，前后大半年用药下来，基本上她就平稳度过了更年期，后面停经后她也就不难受了。 后面我还接诊了一个患有漏尿的女病人，因为婚姻和家庭不幸福，她很爱生气，患了一个病就是漏尿，一运动小便就出来了，导致每天都要带尿不湿出门，人一生气就更加严重。我把她的脉左右沉弦，甚至手放上去都感觉有点硌手。按常理来说，漏尿看似是肾气不固，就很容易往固精缩尿这些思路上去了，但是当从理法的角度看，这个病人完全是阳郁厥逆，气机郁滞。于是，我也给她用了四逆散，前后调治了几个月，基本上这个顽疾也得到了较好地控制，但是病人一生气，又容易复发，这个病治起来真不是一件容易的事情。 另外，我还看过一例小儿的大小便失禁，发育很正常，已经上小学了，但是动不动大便就拉到裤裆了，玩着玩着小便就出来了，管不住。看诊时小孩蹦蹦跳跳，生长发育都可以，一把脉，脉沉弦，我也是从四逆散处理，孩子只是吃了两周的药，病就好了。  所以说，如果把理法和条文吃透了，在理法上有了感受，我们就会突破原方的范畴，就会把方药变成理法，去感受去使用。触一发而动万机，后世很多医家根据四逆散化裁出很多法门，比如后世广为应用的逍遥散，我认为逍遥散不是小柴胡汤化裁的，我认为它更像是从四逆散化出来的。还有柴胡疏肝散，基本上都是从四逆散上化出来的。 当对经方的发展变化，甚至来龙去脉都能搞清楚了，那你经方就学好了，也更加会用时方。因为你有来龙，来龙就是经方；而去脉就是时方，是后世医家的变化。 医圣张仲景说过他的书是用来“见病之源”的，医之所病，病在不思，我们应该要永远沿着医圣仲景的思路去思考，去做学问，不能各承家技，始终顺旧。作为后来人，我们要以一个开放和灵活的心态去看待经方和《伤寒论》的学习。  五 三谈四逆散——为什么柴胡剂四逆散是在少阴篇而不是少阳篇里？ 关于四逆散，我想再多说几句，比如我也思考过，为什么四逆散不是放在少阳病篇，而是在少阴病篇，这里面的安排应该很有意思。按照刘老师的观点，少阳是三阳的枢机，少阴是三阴的枢机，所以小柴胡汤的重点是枢转少阳，四逆散的重点是枢转少阴，因此，这两个方子的治疗层面不一样，一个在少阳，一个在少阴，这是一个依据。 另外一个依据是，虽然这两个方子都是解决枢机不利的问题，但层面是有区别的，是有深浅的。小柴胡汤它只是气机郁结，但是四逆散已经是气机厥逆了。比如说有的人生气也就是不高兴，闷闷不乐而已，那就是小柴胡汤的证了，小柴胡汤证讲的胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕或胸中烦而不呕，基本就是这种情况。 但是四逆散所表达的是气机逆乱是病更深了，有些人一生气真的就气死了，气机逆乱到一定程度，比如说我前面举的几个例子，有的已经逆乱到胞宫，有的影响到大小便，逆乱的层面就很深了，病位波及下焦，可能再严重一点的话人就会被气死了，快要动摇到生命的根本了。这时候在少阴病篇安排一个四逆散，来表达它所触及的层面。 我觉得从这一点来说，四逆散用在少阴病以解救深层气机的逆乱，而且它是散剂，可以随时备用。散者散也，也就是马上就要发挥作用，有点像现在的冲剂一样，小柴胡冲剂现在就很方便，所以以前的四逆散，可能很多人气性大，气得不得了，可能一生气就到根本上了，可以赶快用。 上述是我对四逆散条文和临床运用的一些经验和思考，也只是我针对这一个方子的口头式分享，供大家参考。学习需要举一反三，希望大家都去挖一挖，争取每一个方子都挖出理法，我想，这样的话我们就能够从整体上去理解《伤寒论》了。想想看，397法能够开出多少个法门呢，如果有朝一日我们真的弄通了，它又能解决多少临床问题呢，一定是善莫大焉啊！（未完待续）  |
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