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【Ref：Gloviczki P, Lawrence PF, Wasan SM, et al. The 2023 Society for Vascular Surgery, American Venous Forum, and American Vein and Lymphatic Society Clinical Practice Guidelines for the Management of Varicose Veins of the Lower Extremities. Part II [published online ahead of print, 2023 Aug 29]. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2023;S2213-333X(23)00322-0. doi:10.1016/j.jvsv.2023.08.011】 美国血管外科学会（SVS）、美国静脉论坛（AVF）和美国静脉和淋巴学会（AVLS）最近发布了2022年静脉曲张临床实践指南的第一部分。该建议是基于对影响下肢静脉曲张患者管理的五个关键问题进行独立系统综述和荟萃分析后研究的最新科学证据，使用PICO（患者、干预、对照药物和结局）系统回答关键问题。 本指南为第二部分，重点是关于静脉曲张患者的预防和管理，压力治疗与药物和营养供给，评价和治疗静脉曲张的属支及浅静脉瘤，以及静脉曲张的并发症和治疗的管理。 本文对指南中的临床指南内容以及专家共识内容做了编译，欢迎阅读。 👉 下肢静脉曲张临床指南（Part II） 1. 静脉曲张患者的评估 1.2-1.5 多普勒超声扫描（DUS） 指南内容 1.2.1 对于下肢慢性静脉疾病患者，我们建议将DUS作为诊断静脉回流的首选检查。（1B） 共识声明 1.5.1 在患有毛细血管扩张或网状静脉（CEAP C1级）的无症状患者中，不应常规进行下肢静脉的B超检查，因为检查可能导致不必要的隐静脉消融术。 1.5.2 在有症状的CEAP C1级患者中，由于中度至重度毛细血管扩张或网状静脉而伴有出血或重度疼痛或烧灼症状，可进行B超评价以排除相关的静脉功能不全；然而，很少需要对无出血的C1期进行隐静脉消融。 1.5.3 对于有症状的静脉曲张患者（CEAP C2级），应常规评估深静脉系统是否存在腹股沟以下阻塞或瓣膜功能不全。 1.5.4 在有症状的静脉曲张患者（CEAP C2级）中，如果存在耻骨上或腹壁静脉曲张，以及有近端阻塞症状（包括大腿肿胀、沉重和静脉跛行）的患者，应使用B超或其他影像学检查评估髂股静脉阻塞。CEAP 3-6级需要B超或其他影像学检查来评价髂股静脉梗阻。 1.5.5 在大腿内侧或外阴静脉曲张患者中，如果她们没有盆腔静脉疾病的症状，则不需要使用B超或其他影像工具评估盆腔静脉病理。 2. 压力治疗 2.1 压力疗法与手术干预 指南内容 2.1.1 对于有症状的静脉曲张和浅静脉主干轴向反流的患者，如果患者的活动状态或潜在的医疗条件需要保守治疗，又或者患者因为想试验一段时间或确认选择保守治疗，我们建议采用加压治疗作为初级治疗。（2C） 2.1.2 对于有症状的静脉曲张合并GSV或SSV轴向反流的患者，我们建议浅静脉手术干预而不是长期弹力袜。（1B） 2.1.3 对于有症状的静脉曲张合并前副隐静脉（AAGSV）或后副隐静脉（PAGSV）轴向反流的患者，他们是适合手术干预的患者，我们建议浅静脉手术干预而不是长期弹力袜。（2C） 2.1.4 对于有症状的静脉曲张患者，如果适合静脉腔内治疗并得到患者同意，我们建议不要在手术干预前进行为期3个月的压力治疗试验。（2B） 2.2 手术干预后压力治疗 指南内容 2.2.1 对于因隐静脉功能不全而接受热消融术的患者，无论是否伴随曲张静脉剥脱术，我们建议术后进行至少1周的压力治疗以减轻疼痛。（2B） 3. 药物治疗 指南内容 3.1 对于不适合进行手术的、等待手术或手术后出现症状的有症状的静脉曲张患者，我们建议使用微粉化纯化黄酮组分（MPFF）（注：地奥司明）或Ruscus提取物（注：七叶皂苷）治疗静脉相关疼痛、腿部沉重和/或肿胀感。（2B） 3.2 对于不适合进行手术、或正在等待手术或在手术后出现症状的有症状的静脉曲张患者，我们建议使用羟乙基芸香苷、羟苯磺酸钙、七叶树提取物、红葡萄叶提取物或舒洛地特治疗静脉相关疼痛、腿部沉重感、夜间痉挛和/或肿胀感。（2C） 4.1.静脉内消融与高位结扎剥脱（HL&S） 指南内容 4.1.1 对于有症状的静脉曲张合并GSV轴向返流的患者，我们建议在GSV进行静脉内消融治疗优于高位结扎和剥离（HL&S）术。（1B） 4.1.2 对于有症状的静脉曲张合并SSV轴向返流的患者，我们建议在SSV进行静脉内消融治疗优于结扎和剥离术。（1C） 4.1.3 对于有症状的静脉曲张伴有AAGSV或PAGSV轴向反流的患者，我们建议静脉内消融治疗+额外的静脉切除术（必要时），优于副隐静脉高位结扎和剥脱术。（2C） 4.1.4 对于有症状的静脉曲张伴GSV或SSV轴向返流的患者，如果没有静脉腔内消融的技术或专业知识，又或者静脉解剖结构不适合静脉腔内治疗，我们建议采用隐静脉高位结扎+剥脱治疗。（1B） 4.1.5 对于有症状的静脉曲张伴有AAGSV或PAGSV轴向返流的患者，如果没有静脉腔内消融的技术或专业知识，又或者静脉解剖结构不适合静脉腔内治疗，我们建议进行副隐静脉高位结扎+剥脱，并在必要时进行额外的静脉切除术。（2C） 4.1.6 对于具有症状性静脉曲张伴大隐静脉轴向返流的患者，如果他们高度重视治疗的长期结果（长期生活质量改善和减少复发），我们建议采用静脉腔内激光消融术（EVLA）、射频消融术（RFA）或高位结扎+剥脱术（HL&S）治疗，而不是超声引导的泡沫硬化剂注射治疗。（2B） 4.1.7 对于症状性静脉曲张伴SSV轴向返流的患者，我们建议采用EVLA、RFA或从膝关节到小腿上部或中部的静脉结扎+剥脱治疗，而不是超声引导的泡沫硬化注射治疗，因为可以长期改善生活质量并减少复发。（2C） 4.1.8 对于具有症状性静脉曲张伴AAGSV或PAGSV轴向返流的患者，如果他们高度重视治疗的长期结果（长期生活质量改善和减少复发），我们建议采用静脉腔内激光消融术（EVLA）、射频消融术（RFA）或高位结扎+剥脱术（HL&S）治疗，必要时可加做额外的静脉切除术，而不是超声引导的泡沫硬化剂注射治疗。（2C） 4.2.浅静脉主干的热消融与非热消融 指南内容 4.2.1 对于有症状的GSV轴向返流的患者，我们建议从腹股沟至膝关节以下进行热消融或非热消融，具体取决于治疗医生的专业知识和患者的偏好。（1B） 4.2.2 对于有症状的SSV轴向返流患者，我们建议从膝关节到小腿上部或中部进行热消融或非热消融，这取决于治疗医生的专业知识和患者的偏好。（1C） 4.2.3 对于有症状的AAGSV或PAGSV轴向返流的患者，我们建议根据治疗医生的专业知识和患者的偏好，进行热消融或非热消融，必要时进行额外的静脉切除术。（2C） 5. 影响浅静脉主干消融术选择和疗效的因素 指南内容 5.1.1 在有症状的C2期患者中，我们不建议使用静脉主干直径来确定哪些患者需要静脉消融。（2B） 共识声明 5.2.1 在C2阶段的无症状患者中，预防性干预不能阻止静脉疾病的进展。控制体重，穿弹力袜袜和避免长时间站立可能是有益的。 5.2.2 治疗静脉曲张的干预措施可以在写字楼诊所、手术中心或医院手术室进行，由专门从事静脉治疗的医生决定。据报告，在写字楼诊所中进行的手术具有更好的患者体验和更低的成本。 5.2.3 在有症状的C2疾病患者中，孤立的隐股交界功能不全不能证明消融其他功能正常的GSV是合理的。 5.2.4 在有症状的C2疾病患者中，即使轴向反流不完全且隐股交界有功能，也可能需要消融功能不全的GSV。在近端和远端存在功能完整的节段情况下，很少需要消融中间段孤立的返流GSV节段。与患者共享决策是必要的。 5.2.5 在膝下GSV有反流的患者中，消融至反流的最低点可获得更好的早期结局。.非热消融技术更适合于小腿远端大隐静脉的处理，以避免热消融造成的神经损伤。 5.2.6 在浅筋膜上或表浅隐静脉的患者中，热消融可能导致皮肤烧伤、色素沉着过度或硬结，而非热技术可能导致色素沉着过度或硬结。如果隐静脉靠近皮肤（<0.5cm），则静脉切除术或局部剥脱术是安全有效的。 5.2.7 对于直径较大（>10 mm）、非瘤样扩张性隐静脉的患者，应使用EVLA或RFA进行热消融，而不是使用非热消融技术。 5.2.8 据报告，热消融和非热消融的血栓性浅静脉炎发生率相似。 5.2.9 在浅表静脉功能不全合并髂或髂股静脉阻塞造成的无非复杂性C2期（无静脉跛行、大腿肿胀、耻骨上或腹壁静脉曲张）患者中，首先治疗浅表静脉功能不全。 6. 保留GSV的手术方法 指南内容 6.1.1 对于早期症状性静脉曲张的患者，我们建议使用ASVAL（日间手术局部麻醉下选择性静脉曲张消融术）技术保留GSV，由熟悉该技术的医生执行。（2B） 6.1.2 对于有症状的静脉曲张患者，我们建议使用CHIVA（静脉功能不全的动态保守性血流动力学纠正日间手术）技术保留大隐静脉，由熟悉该技术的医生执行。（2B） 7. 静脉曲张属支的治疗 7.1 毛细血管扩张和网状静脉 指南内容 7.1.1 对于有症状的毛细血管扩张和网状静脉的患者，我们建议使用液体或泡沫进行硬化治疗。（1B） 7.1.2 对于有症状的毛细血管扩张或网状静脉患者，如果患者有硬化剂过敏，针头恐惧症，硬化治疗失败或毛细血管床扩张静脉偏小（<1mm），我们建议经皮激光治疗。（2B） 7.2 静脉曲张属支 指南内容 7.2.1 对于症状性静脉曲张的治疗，我们推荐使用点状静脉剥脱，或超声引导下硬化剂注射。（1B） 7.2.2 对于症状性静脉曲张的治疗，我们建议由接受过手术培训的医生进行透照静脉切除术作为簇状静脉曲张患者的替代治疗方法。（2C） 共识声明 7.2.3 对于有症状的静脉曲张分支的患者，即使浅静脉主干尚好，也要进行分支的治疗。 7.2.4 没有临床证据表明使用室内空气的泡沫硬化疗法比使用CO2气体混合物的安全性和有效性低。 7.2.5 目前还没有临床研究表明PCF（用Tessari方法制备）的硬化治疗比PEM安全性或有效性低。 8. 浅静脉主干消融术后同期或分期治疗属支静脉曲张 指南内容 8.1.1 对于有症状的GSV或SSV反流和相关属支静脉曲张的患者，我们建议消融反流静脉主干，同期进行静脉切除术或超声引导下沫硬化注射治疗。（1C） 8.1.2 对于有症状的静脉曲张伴AAGSV或PAGSV反流患者，我们建议同期消融反流静脉主干和静脉切除术或超声引导下泡沫硬化注射治疗。（2C） 8.1.3 对于症状性静脉曲张伴GSV或SSV反流的患者，我们建议只有在存在解剖学禁忌或其他医学原因禁忌的情况下，才进行反流静脉主干消融和分期静脉切除术或超声引导下泡沫硬化注射治疗。我们建议这需与患者共同商定手术时机。（2C） 8.1.4 对于症状性静脉曲张伴AAGSV或PAGSV反流的患者，我们建议只有在存在解剖学禁忌或其他医学原因禁忌的情况下，才进行反流静脉主干消融和分期静脉切除术或超声引导下泡沫硬化注射治疗。我们建议这需与患者共同商定手术时机。（2C） 良好临床实践规范声明 8.2 对于在浅静脉主干中具有症状性反流并有相关静脉曲张且只经历了初次消融的的患者，我们建议随访>3个月以评估对于持续或复发症状是否需要分期静脉切除术或超声引导硬化疗法。对于复发或CEAP分级更高的患者，建议延长随访时间。 9. 静脉曲张复发的处理 共识声明 9.1.1 对于有症状的复发性静脉曲张患者，应在治疗前进行临床和多普勒B超评估，以确定复发的潜在来源。 9.1.2 对于因GSV或AAGSV持续或复发性反流而导致症状性复发性静脉曲张的患者，可以采用开放手术或血管腔内技术进行治疗，预后良好。 9.1.3 对于因腹股沟（隐股交界，译者注）持续或复发性反流而出现症状性复发性静脉曲张的患者，如果存在直的GSV残端，且长度足以进行热消融，则可以使用EVLA或RFA。若是因新生血管而复发者应行硬化治疗或静脉剥脱术。 9.1.4 对于因持续或复发性SSV反流而出现症状性复发性静脉曲张的患者，应进行超声引导泡沫硬化治疗。 9.1.5 对于因穿通支静脉功能不全导致静脉曲张残留或复发的患者，需根据医生的经验、患者的选择和技术是否可用，来决定使用开放和血管腔内技术治疗。 10. 功能不全的穿通支静脉消融 指南内容 10.1.1 对于静脉曲张（CEAP C2级）患者，如果有明显的症状性GSV或SSV轴向返流，我们建议不要同期在隐静脉初始消融时治疗穿通静脉功能不全。（1C） 10.1.2 对于静脉曲张（CEAP C2级）患者，如果有明显的症状性AAGSV或PAGSV轴向返流，我们建议不要同期在副隐静脉初始消融时治疗穿通静脉功能不全。（1C） 共识声明 10.2 对于病理性交通支功能不全伴症状性残余、复发和罕见原发性静脉曲张，无相关隐静脉功能不全的患者，开放或血管腔内技术均可用于治疗穿通支静脉。 11.静脉腔内消融术后手术相关血栓进展（ARTE）和深静脉血栓形成（DVT）的处理 11.1 术后多普勒超声扫描（DUS） 指南内容 11.1.1 对于隐静脉热消融后无症状的普通风险患者，我们建议不要进行常规的术后早期DUS以检测消融相关血栓进展（ARTE，正式名称为静脉内热诱导血栓形成，EHIT）或DVT。（1B） 共识声明 11.1.2 在隐静脉非热消融后无症状的一般风险患者中，可以进行常规的术后早期检测是否有消融相关血栓延伸（ARTE）或DVT 11.1.3 在热或非热隐静脉消融后无症状的高危患者中，应进行早期多普勒超声以排除消融相关血栓延伸（ARTE）或DVT。 指南内容 11.1.4 在热消融或非热消融后出现症状的患者中，我们建议早期DUS以排除消融相关血栓进展（ARTE）或DVT。（1A） 11.2 静脉血栓药物预防 指南内容 11.2.1 对于接受静脉腔内消融术的高危患者，我们建议使用药物血栓预防。（2C） 11.3 对于接受静脉腔内消融术的高危患者，我们建议使用药物血栓预防 指南内容 11.3.1 对于静脉曲张术后急性孤立性远端DVT患者，如果没有症状或危险因素，我们建议进行2周的深静脉连续成像。（2B） 11.3.2 对于静脉曲张手术后孤立性远端DVT且有症状或危险因素可扩展的患者，我们建议抗凝治疗。（2C） 11.3.3 对于静脉曲张术后急性近端DVT的患者，我们建议直接口服抗凝剂（优于维生素K拮抗剂）进行抗凝治疗。（1B） 11.3.4 对于静脉腔内消融术后出现症状性ARTE的患者，我们建议使用直接口服抗凝剂进行抗凝治疗（而非维生素K拮抗剂）（1C） 共识声明 11.4.1 对于静脉腔内消融术后无症状ARTE III和IV的患者，应使用直接口服抗凝剂（优于维生素K拮抗剂）进行抗凝治疗。 11.4.2 对于静脉内消融后接受抗凝治疗ARTE的患者，应继续治疗直至血栓缩小。 12. 浅静脉血栓形成（SVT）的处理 指南内容 12.1.1 对于隐静脉主干和膝上支距SFJ> 3cm且长度> 5cm的SVT患者，无论是否伴有静脉曲张，我们建议磺达肝癸钠2.5mg，每日皮下注射，持续45天。或者利伐沙班10mg每日一次，持续45天，可能适合不愿意或不能进行皮下注射的患者。（1A） 共识声明 12.1.2 对于距离隐股交界 ≤ 3 cm的隐静脉主干SVT患者，应继续进行至少6周的足量抗凝治疗。 指南内容 12.1.3 对于隐静脉主干SVT患者，我们建议不要使用预防性或治疗剂量的LMWH和NSAID。虽然已经发现两者都可以减少SVT疼痛和延长，但它们未能预防VTE。如果使用NSAID治疗短节段远端SVT，由于合并DVT的患病率较高，建议使用DUS监测VTE扩展。（1A） 12.1.4 对于孤立性静脉曲张属支血栓形成或局限性累及大隐静脉的患者，我们建议静脉切除术是一种安全的选择。（2B） 共识声明 12.1.5 对于隐静脉血栓性静脉炎患者，如果多普勒超声显示有病理性反流证据，则应在炎症消退后立即进行消融。 13. 静脉曲张出血的处理 共识声明 13.1 对于静脉曲张急性出血的患者，在缝合结扎前应尝试腿部抬高、直接压迫和硬化治疗以控制出血。 13.2 对于静脉曲张出血的患者，应及时转诊给静脉专科医生。 13.3 对于静脉曲张出血的患者，在出血得到控制后，应评估浅静脉功能不全并对责任静脉进行适当干预，以控制静脉高压并降低复发性出血的风险。 13.4 应告知静脉曲张或静脉溃疡患者静脉出血的可能性，并对其家人、护理人员或朋友宣教腿部抬高和简单压迫技术以控制严重出血。 14. 浅静脉瘤的治疗 共识声明 14.1 对于位于隐股交界或隐腘交界 3 cm范围内的浅静脉主干静脉瘤患者，应进行开放手术切除，近端高位结扎并且远端结扎。如果存在症状性隐静脉返流，应进行远端隐静脉的静脉内消融或开放手术（静脉切除术或局部剥脱术）。 14.2 对于无症状的浅表静脉主干静脉瘤，且位于隐股交界远端>3 cm的患者，应单独进行静脉内消融。这些患者采取血栓预防措施可降低VTE的风险。 14.3 对于有症状的、血栓形成的或瘤体较大的（> 3cm）浅静脉瘤，最好采用手术切除治疗。  审校及组稿：浙江大学医学院附属第一医院 商弢 副主任医师 编辑：血管资讯 Oliver |
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