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大家好，我是李医生。 很多朋友在后台给我留言，让我去知乎看这个病例，正如题目所言：
以上是患者（6岁男孩）的基本发病情况： 1天前患者胃口不好，有呕吐2次，也有腹泻，解黄色稀便1次，乏力，没有发烧，其他情况都还好，既往没有药物过敏、食物过敏病史，人的精神状态也不错。 总之一句话，从临床表现和体格检查来看，看不出孩子有很严重的问题，所以急诊科的医生给了“肠胃炎”的诊断。 然后是抽血做了检查，查了血常规：
电解质+血糖：
留了大便常规+隐血试验：
总的来说，上述检查没有发现比较明显的问题，有一个稍微特殊，那就是大便隐血试验阳性，说明大便有点血，可能是拉肚子拉坏了肠粘膜，些许出血，问题也不大。 孩子有呕吐、腹泻，加上大便的情况，急性肠胃炎的诊断问题不大。 治疗也很简单，如下是医生的处方：
用了抗生素（注射用头孢曲松钠），还用了些电解质（钾钠氯）。 根据患者父亲的描述，患儿在医院输完液后，回家了，回家后3小时发生休克，后送至医院抢救，没能抢救回来，孩子死亡了。 很惋惜，孩子没能抢救回来。 大家的问题是，孩子究竟死因为何？？ 我这里只做一个猜测，具体肯定得由司法部门（如果走司法程序的话）、第三方机构的鉴定结果为准。 一、过敏性休克 过敏性休克，这是大家首先考虑的病因。因为孩子用了抗生素（头孢曲松钠），任何抗生素都可能发生过敏，头孢类比较安全，但也会有过敏反应发生。过敏性休克是很严重的，随时可能死人。 但这里有几个疑问。 第一，根据患者父亲说，患者用抗生素之前，有做皮试，皮试是阴性的，而且患者既往都没有药物过敏、食物过敏情况，这样的情况下还会发生过敏反应么？皮试阴性不是安全的了吗？直接说答案，皮试阴性也还是有可能发生过敏的，虽然概率小，但存在可能性。 第二，过敏性休克多为突发，大多数患者过敏性休克发生于接触（常为注射）抗原5分钟内，有的几十秒内便可发病，换句话说，过敏性休克来得特别快，你可能刚打上针，护士还没走，你就开始感觉不舒服了，并且迅速陷入休克状态。这也是为什么孩子们打疫苗时医生会叮嘱打完疫苗后观察30分钟再离开医院，怕的就是有人中途发生过敏反应，观察30分钟足够了，一般来说，不会有超过30分钟以后才发生严重的过敏反应。 综上所述，孩子不是过敏体质，没有过敏史，皮试也是阴性，并且出事是在回家3小时后才发生的，不像过敏性休克。 此外，如果真的是过敏性休克，一般来说过敏性休克总是会累及皮肤的，或多或少都会有皮肤过敏表现，超过90%的过敏性休克患者会有荨麻疹、皮肤红斑或者瘙痒症，还可能出现眼睛瘙痒、流泪、头晕、胸闷等表现。由于资料有限，我们无法得知孩子发病时有没有皮肤表现，如果有，则还是要考虑过敏，如果没有，就更加不可能是过敏性休克。 二、严重电解质紊乱导致死亡 很多人看到医生给孩子做了电解质化验，看到血钠偏低，医生又给了氯化钠、氯化钾、碳酸氢钠注射液，怀疑会不会是剂量太大导致的电解质紊乱，引起心脏骤停死亡。 这个可能性几乎为零。 首先孩子电解质不算明显紊乱，就一个血钠偏低一丢丢，构不成生命危险，医生用的电解质剂量也是很少的，这种静脉输液不会对患者血电解质造成剧烈波动，不应该导致致命性心律失常发生，所以不会引起死亡。 三、潜在病因突然加重 这个可能性最大。 由于孩子是突发死亡，来得很迅速，所以我们把病因归结到心脏、大脑、肺这三个器官，一般来说，只有这三个器官的突发严重病变才会导致猝死，其他的肝脏、脾脏、胰腺、肠道、胃等等病变不容易导致猝死，除非合并猛烈的大出血，很显然，患者没有这个情况。 最让人怀疑的是，急性病毒性心肌炎。 病毒性心肌炎，大多数都是轻微的，而且大多数都是可以自愈的。临床表现多样化，取决于病变的广泛程度与部位，轻微的可以毫无征兆，严重的可以出现恶性心律失常、心源性休克、甚至猝死，但这属于极个别案例。 多数病毒性心肌炎患者会有在发病前会有发热，全身酸痛、咽痛、腹泻这些症状，还可能有胸闷、心悸、乏力、恶心、呕吐、头晕等等。 综上所述，本病例中患儿有呕吐、腹泻、乏力等，不见得就一定是“急性肠胃炎”导致的，也有可能是病毒性心肌炎的表现，在没有很明显的胸闷、胸痛、心悸这些表现时，医生不总是能很好鉴别两者，而且，来一个腹泻、呕吐的病人，基本上都会先考虑肠胃炎，很少医生会主动把这些症状跟心肌炎联系起来，除非患者说同时有胸口不舒服，或者做了心电图有所提示，或者是心脏听诊有所提示。 如果真的是急性重症心肌炎，患儿的确可能猝死。 很可惜，本例患儿在急诊科没有做心电图，我们不能太苛求医生，一个没有胸口不舒服（起码家属没描述、病历没记录）的儿童，医生的确不会主动提出要做心电图的，成年人那就不一样。 另外值得怀疑的是，本案例中，医生到底有没有听诊患儿的心肺，到底是不是真的一点异常的心音、杂音都没听到，这个我们不得而知。 也不一定就是这个心肌炎，多数心肌炎都会有发烧，但这个患儿体温是正常的，这个不大符合，所以只能说是一个怀疑。 其他怀疑的疾病，比如急性心肌梗死（年龄太小，不大可能）、肺栓塞（年龄太小，也不大可能）、主动脉夹层（有没有先天性情况，不知道，没做CT不可能发现）。大面积脑出血、脑梗塞引起的猝死也不大可能，这些多数跟高血压有关，而高血压基本上都是中老年人得病，也有可能是先天性血管畸形导致的出血，那就更加不能预测了。 如果要想真的搞清楚死因，只能走司法鉴定了，肯定得做尸体解剖检查。限于李医生本人专业水平，同时也缺乏更具体的资料，只能作上述分析，如有错误，烦请读者指出。 生命无常，让人唏嘘。 四、该不该用抗生素？ 有人问，这个患儿，应该用抗生素么？为什么医生给用了头孢曲松钠？ 首先我们得知道，根据分析，患儿的死因不大可能跟抗生素相关。但诊断急性胃肠炎的患儿，是否该用抗生素呢？ 急性肠胃炎有很多病因，可能是病毒、细菌、或者理化因素引起，如果是细菌感染引起的，按理说可以用抗生素，如果是病毒导致的，那就无需用抗生素。抗生素只对细菌有效，对病毒无效。 从文中病例来看，患儿大便是黄色稀便，没有发烧，血常规白细胞计数正常，这些都提示可能不是细菌感染引起的肠胃炎（假如是肠胃炎的话），按理来说是无需使用抗生素的，这属于滥用抗生素。一个C反应蛋白升高不足以说明是细菌感染。 但话说回来了，我分析患儿的死因跟抗生素使用关系不大。 急性肠胃炎一般都是对症治疗，补充点液体，休息，自己就会恢复的。 （完） |
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