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在一次学术会议中，一位业内大咖调侃道：“关于高血压，郭教授的观点就是强化强化再强化”。 ——此言不假，近年来我一直高调倡导更为严格的管控血压。为何如此？原因有二： 其一，过去数年间，包括SPRINT研究、STEP研究以及BPLTTC最新荟萃分析等多项研究证据表明，采取更严格的血压管控策略可以更为显著的减少高血压患者心血管终点事件的发生。虽然有学者对这些研究结果或多或少持有异见，但对其主要结论并不存在太大争议。正因如此，国内外近来更新的指南性文件均不同程度的借鉴了这些研究结果，对高血压的管理提出了更为严格的要求，各大指南所推荐的血压控制目标均呈现出更低的趋势。这是显而易见的，不接受反驳。 其二，我国当前的血压管理现状不是降压过度，而是严重不足。大量血压轻度升高（比如140-150/90-100 mmHg）的患者没有接受治疗，甚至没有进行必要的生活方式干预；大量接受治疗的高血压患者的血压未能得到良好控制；大量心血管高危人群的血压仅仅满足于不超过140/90 mmHg的“小目标”，可以称之为“小富即安、小成即满”。提出更严格的血压管控策略，无疑有助于让更多高血压患者的血压达标，最大程度发挥降压治疗相关的临床获益。 我们是否应该担心血压过度降低所带来的不良结局？需要关注但不应该将此作为反对强化控制血压的理由。作为一位合格的临床医生，不会有人面对血压低至100/60 mmHg以下的患者无动于衷，不会有人对一位吃降压药后头晕、眼黑、全身乏力的患者视而不见。强化降压并不是傻傻的降降降，强化降压策略是有前提的，那就是“在能耐受的前提下”，并且其适用对象是一般健康状况良好的患者。如果面对一位百岁高龄、卧床不起、存在严重靶器官损害、认知功能明显下降、生活不能自理、预期寿命有限的患者，仍然高呼要降到130/80 mmHg以下，这肯定不是一名称职的医生。如果一位患者自己走来看高血压，吃药两周后被子女用轮椅推来复诊，你仍然不降低治疗强度，这样的医生也应该转岗了。 当然，在向广大临床医生倡导更为严格的管控血压理念的同时，也要让大家了解过度降压的潜在危害，要聪明降压、聪明强化、聪明达标，不要傻降压、傻强化。有一句名言：“一次严重低血糖所产生的危害可能抵消一生血糖良好控制的益处”。降糖如此，降压又何尝不是如此！降压的获益需要较长时间逐渐体现，而低血压的危害或许就在刹那之间，一次低血压相关的跌倒就可以让患者永远卧床甚至失去生命。 所以说，强化降压要注重在降压获益与潜在危害之间认真权衡，要甄选出获益明显超越风险的患者，不是一味地、无差别的降降降。合适的才是最好的。 【强化降压过程中可能发生的不良事件】 一般健康状况良好的中青年患者，对降压治疗的耐受性大多很好。但是，对于一般健康状况较差的高龄患者，或是合并多脏器功能受损、衰弱、认知功能下降、生活不能自理、预期寿命有限的患者，应该采取个体化的血压管理策略，避免因血压过度降低导致不良事件的发生。在大型随机化临床研究中均将这些患者排除在外，所以强化降压策略不适用于这些患者。即便是一般健康状况良好的老年人，在降压治疗的同时也需要关注以下几方面情况： 1. 晕厥和跌倒：晕厥和跌倒以及与之相关的骨折、脑出血等头部创伤是老年人致死致残的重要且常见的原因。血压过度降低或者血压下降过快均可能导致晕厥或跌倒，与降压相关的体位性低血压同样如此。有研究显示，与平均收缩压≥110 mmHg的老年人相比，平均收缩压＜110 mmHg者发生跌倒和晕厥的风险增高50%。在临床实践中，这些情况更多发生在启动降压药物治疗的数周内，所以这个阶段要加强监测。对于老年患者，务必强调从小剂量、低强度降压药开始治疗、逐渐缓慢的调整治疗强度，直到血压达标。操之过急是导致治疗失败甚至不良事件的主要原因。对于一般健康状况良好的60-80岁患者（可以简单的理解为自己稳稳当当走着来看病的患者），只要有足够的耐心缓慢增加治疗强度，大多数人能够达到并且耐受130/80 mmHg的血压控制目标。 2. 急性肾损伤：降压治疗是减少高血压相关肾脏损害的有效措施。但过度降压与血压下降速度过快也有可能导致急性肾损害。一些研究发现，强化降压早期肾小球滤过率下降＞30%或肌酐倍增的患者比例明显升高，所以对老年人进行较大强度降压治疗时要注意监测血肌酐、肾小球滤过率以及尿量变化，以便及早发现潜在的肾脏损害。实际上，急性肾损害多发生于收缩压低于100 mmHg的患者，作为临床医生，我想不会有人把一位老年患者的血压降到如此低的水平的，只要加强血压监测就可以有效避免急性肾损害的发生。 3. 电解质紊乱：无论是否应用降压药，老年人都是发生电解质紊乱的高危群体。为了达到更低的血压控制目标，很多患者常需要使用利尿剂，从而增加电解质紊乱的风险。临床常用的噻嗪类利尿剂或袢利尿剂可导致低钾、低钠，螺内酯等药物可能增加高血钾的风险，特别是在合并肾功能异常或联合应用RAS抑制剂时。所以老年患者在用药过程中要加强电解质监测，避免因电解质紊乱诱发不良后果。 4. 认知功能障碍。关于强化降压治疗对认知功能的影响至今仍是一本糊涂账。有研究表明积极降压可以保护认知功能，也有研究提示追求更低的血压控制目标可能会加重认知功能障碍。糊涂账就糊涂账吧，但是我们有理由相信，130/80 mmHg的血压控制目标肯定不会让老人变傻。至于降得更低会如何？没必要想那么多，因为没人让你把老人的血压降到110或者100 mmHg以下。 5. 强化降压是否增加心血管事件风险或者死亡率？每每说到这个话题，总有一个绕不过去的坎——J型曲线。过去几十年间，确实有一些事后分析或者回顾性研究发现血压水平与心血管事件或者死亡率之间存在J型曲线现象，这成为很多学者反对强化降压的重要理由。但从证据学来讲，这些研究的证据力度显然无法与大规模多中心随机化临床试验以及荟萃分析相比。前文述及的SPRINT研究、STEP研究以及BPLTTC荟萃分析已经论证了强化降压的安全性和有效性，所以这个问题的答案已经很明显了。当然，对于这些研究中未纳入的患者，比如衰弱、多脏器功能受损、预期寿命较短的患者，不属于本文讨论的范畴，因为这本来就不属于强化降压治疗的潜在对象。 就这些吧，这就是我的学术观点。欢迎批判。 关注“郭艺芳心前沿”，第一时间收到本领域最新学术信息。 （河北省人民医院 郭艺芳） |
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